【衡道丨干货】病理基础——浆膜腔脱落细胞学

 浆膜

浆膜起源于中胚层，分为脏层浆膜和壁层浆膜，覆盖于各脏器表面的浆膜称脏层浆膜，内衬于各浆膜腔的浆膜称壁层浆膜。浆膜腔包括胸膜腔、腹膜腔和心包腔。正常情况下，这两层浆膜紧密相贴，形成一个密闭的浆膜腔，其内仅有少量起润滑作用的液体，以维持浆膜腔内的器官如心、肺、胃肠的运动正常。

图1 胸膜腔

图2 腹膜腔

图3 心包腔

图4 鞘膜腔

 浆膜正常组织学

浆膜表面为间皮细胞，间皮细胞表现出上皮和间充质特征，但在成熟状态下主要表现出上皮样形态，正常静息状态间皮细胞以单层形式存在，间皮下为含有血管和淋巴管的薄层纤维结缔组织。

间皮细胞

1、组织学特征

图5 胸膜表面被覆单层间皮细胞。

图6 腹膜表面为一层相对较薄的小嗜酸性细胞（间皮细胞），衬在成熟脂肪（网膜）或纤维结缔组织的表面。

图7 间皮细胞是小型立方体嗜酸性细胞，具有单个中央核，通常缺乏核仁。下层结缔组织中细长到纺锤形的细胞是浆膜下成纤维细胞

图8 反应性增生的间皮细胞

图9 腹膜中反应性增生的间皮细胞，细胞核增大，并形成明显的核仁，也可以看到有丝分裂

图10 腹膜增生的间皮细胞能够形成简单的乳头状结构（围绕中央纤维血管轴心的细胞）。当这些结构突出且弥漫时，必须考虑分化良好的间皮瘤。

图11 该患者因慢性附睾睾丸炎引起的顽固性疼痛接受了睾丸切除术。鞘膜的壁层（靠近图像顶部）由规则的扁平间皮细胞排列。脏层显示反应性间皮增生。间皮细胞团也陷入表面下的间质中。

图12 睾丸切除标本中的反应性间皮增生。患者患有慢性附睾睾丸炎引起的顽固性疼痛。浆膜下间质内显示出增生的由间皮细胞排列形成的腺样结构。如果脱离上下文，它们可能会被误认为是浸润性癌。完全没有核间变、坏死或肉眼可见的肿瘤肿块有利于反应过程。

图13 上图高倍显示间质内陷的增生间皮细胞形成腺样结构，如果脱离上下文，可能会被误认为是浸润性癌。完全没有核间变、坏死或肉眼可见的肿瘤肿块有利于反应过程。

2、免疫组化

间皮细胞表达细胞角蛋白（AE1/AE3、CK7、CK5/6、CK8/18）、Calretinin、WT-1、D2-40（podoplanin）、HBME-1、血栓调节蛋白，Desmin（反应增生的间皮细胞）。

浆膜下组织

正常的浆膜下细胞具有成纤维细胞的超微结构特征，表达Vimentin但不表达角蛋白，然而，当这些“多潜能浆膜下细胞” 或“ 间皮下成纤维细胞”在反应性增生性病变时，可同时表达角蛋白和Vimentin，并发生表面分化，符合它们是由间皮细胞进展而来这一概念。

 浆膜腔积液

正常情况下，浆膜腔内仅有少量起润滑作用的液体，细胞学检查一般表现为无细胞或仅有少许间皮细胞和炎症细胞。许多疾病可引起过多液体积聚形成积液，其性质也发生改变，此时称浆膜腔积液。按其发生的部位分为胸腔积液、腹腔积液、心包腔积液和鞘膜积液。浆膜腔积液分为漏出液和渗出液。

 浆膜腔积液的正常细胞

浆膜腔积液的细胞成分及数量不一，与形成积液的疾病相关。所以，很难精确定义浆膜腔积液细胞数的正常范围。良性积液包含一定数量的间皮细胞、组织细胞和淋巴细胞。由于穿刺取液时往往因损伤造成出血，所以，任何积液中均可有少量污染的血源性细胞、如红细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞等。

巨噬细胞（组织细胞）

• 巨噬细胞来源于浆膜的组织细胞及血液中的单核细胞。

• 巨噬细胞大小不一，胞质丰富，着色较淡，染淡蓝色或嗜多色，可以是泡沫状、颗粒状或空泡状，有吞噬现象，可吞噬红细胞、白细胞、其他细胞碎片及异物颗粒，细胞边界模糊，细胞边缘常不规则，可有伪足样状突起。

• 细胞核偏心，较间皮细胞不规则，常呈肾形、马蹄形，有内切、折叠感，核染色质分布不均匀，呈粗网状，着色偏淡，核仁不明显。

• 由于积液中巨噬细胞的大小和形态与间皮细胞类似，需要与间皮细胞相鉴别，但它们无相互挤压拥抱，尤细胞间的窗口现象，不形成细胞团。

图14 良性浆膜腔积液中的组织细胞。细胞体积大，胞浆丰富，内含有细小空泡。核大、位于细胞的中央或偏位，核仁小且可有可无。（巴氏染色，高倍镜）

图15 间皮细胞和组织细胞。组织细胞通常与间皮细胞有细胞形态学重叠。当存在于特定细胞中时，其特征包括泡沫状细胞质和缩进或弯曲的细胞核。至少有一个间皮细胞存在（视野顶部），有一个小核仁和位于中央的细胞核

间皮细胞

1、正常间皮细胞

• 单个散在，圆形或卵圆形，大小不一，与鳞状细胞中的基底层细胞及外底层细胞相似。冲洗液中可见到大片间皮细胞碎片。

• 胞核居中、或为椭圆形，单核为主，可见双核及多核，核染色质细颗状，分布均匀，可有小核仁。

• 胞质可呈双嗜性并深染，中央致密，外围有透明外缘（“花边裙”）是细长微绒毛的结果。

• 细胞之间的空隙（“窗口”）也是由微绒毛引起的。

• 偶尔会看到细胞内排列（“拥抱”）。

• 少数细胞中出现细胞质内充满液体的空泡，这些空泡使细胞核向外周移位，多见于退化变性的间皮细胞。

• 偶尔可见有丝分裂。

图16 间皮细胞。胞浆致密或不透明，细胞核大，见小核仁小，成对出现（或成对的细胞群）的两个细胞之间有具诊断性的 “细胞窗”（巴氏染色，高倍镜）。

图17 间皮细胞和组织细胞。在众多组织细胞的背景中可以看到单个间皮细胞（顶部中心）。间皮细胞具有致密的细胞质和位于中心的细胞核，而组织细胞具有泡沫状细胞质和位于外周的细胞核（巴氏染色）。

图18 良性间皮细胞

图19 良性间皮细胞

图20 间皮细胞。图示一大片单层良性间皮细胞。注意细胞形态单一，相邻细胞间由脆弱纤细的胞浆连接而形成“组织培养”型的外观。大片间皮细胞碎片很难在自发性积液中见到，几乎都是在腹腔冲洗液中见到的

图21 间皮细胞。高倍镜显示细胞形态一致，细胞核大、圆形或椭圆形，核染色质较浅，核仁小，细胞间隙或“细胞窗”相当明显（ 巴氏染色，高倍镜）

间皮细胞与组织细胞的鉴别

2、反应性间皮细胞的特点

• 片状排列、细胞拥挤、大小不一，细胞核增大明显，染色深，通常为圆形，位于细胞中央，核仁单个或多个，可以很明显。尽管胞核大小不够一致，但其染色质分布均匀，核浆比正常或增大不明显。

• 出现多核间皮细胞，一般3-5个核，胞核略增大，胞质也增多。

• 特殊排列的细胞群，如梅花状、腺腔样、乳头状、栅栏状、菊形团和其他形式的细胞群均可在涂片中见到。虽排列具特殊结构，看起来像恶性肿瘤细胞，但仔细观察这些细胞群，平铺状、外观无立体结构感。

• 部分病例反应性间皮细胞可见明显异型性， 一定要与转移的上皮癌细胞鉴别。

图22 反应性间皮细胞增生，几个间皮细胞形成一个小簇，有突出的核仁。在底部中心区域，一个间皮细胞包裹着另一个。

图23 反应性间皮细胞增生。大量良性间皮细胞以单个细胞的形式存在或形成小组织片段。间皮细胞缺乏异型性（如核／浆比高、核深染、大核仁和双核），可借此与恶性间皮瘤细胞鉴别（巴氏染色，高倍镜）

图24 反应性间皮细胞增生伴有异型性。对于这个胸腔积液标本的初步印象是恶性间皮瘤，因为细胞丰富．出现有异型性的间皮细胞，有时伴有明显的核仁、双核或多核，以及完整（尽管很小） 的组织片段。然而须注意：患者是一名21岁的孕妇伴有盆腔血栓性静脉炎和呼吸困难．已确诊有肺梗死（巴氏染色，高倍镜）

图25 反应性间皮细胞增生伴有明显的细胞异型性。注意：完整组织片段中的细胞形成＂腺泡＂样结构。细胞核大，核浆比高、核仁明显。这种情况下，仔细分析患者的临床病史、主诉和影像学表现至关重要，有助于避免误诊（巴氏染色，高倍镜）。

图26 反应性间皮细胞增生。在大队组织片段中，间皮细胞呈现出“乳头状”结构。在这种悄况下，高分化的恶性间皮瘤很难被排除，然而，这些完整的组织片段更常见于妇产科良性生殖道疾病时（如子宫内膜异位）的反应性间皮细胞增生，通常见于腹盆腔冲洗液标本中，正如上图这个特殊的病例所示（巴氏染色，高倍镜）。

图27 反应性间皮细胞增生。在淋巴细胞、单核细胞的背兼下，出现大量的间皮细胞。间皮细胞具有一定的异型性，包括核／浆比高，核膜不规则，核深染，以及核仁明显。也可见很少量完整的组织片段（巴氏染色，高倍镜）

图28 反应性间皮细胞增生。在上图腹水的细胞学标本中，可以看到大量的＂印戒”型细胞，细胞胞浆内单一的大空泡把细胞核推向周边。在浆膜腔积液中出现“印戒”型细胞的首要原因并不是转移性印戒细胞腺癌，而是晚期肝硬化，其本质是增生的非典型间皮细胞。作者已多次在胸腔积液的标本中观察到这种现象，并认为这些“ 假印戒”细胞很可能代表着细胞的退行性变（巴氏染色，低倍镜）。

图29 反应性间皮细胞增生。图示另一个肝硬化患者的细胞学标本，可见“假印戒”细胞（巴氏染色，高倍镜）。

淋巴细胞

淋巴细胞是积液中最常见的白细胞，它们是小圆细胞，胞核圆形深染，无核仁，胞质极少，大多数细胞呈现裸核。淋巴细胞增多提示慢性炎症，如结核、肿瘤或结缔组织病所致渗出液，但并无特异性。

中性粒细胞

中性粒细胞不论在何种涂片染色中均容易辨别，常为三叶核，胞质颗粒不明显。中性粒细胞增多并没有特异性，许多因素均可引起，中性分叶核粒细胞增多常见于化脓性渗出液，细胞总数也常大于1000x106/L。积液中含有中性粒细胞常见于炎症、器官梗死和破裂。

嗜酸性粒细胞

嗜酸性粒细胞比中性粒细胞略大，胞核通常双叶，在DQ染色涂片中可见特征性的亮红色胞质颗粒，而在PAP染色涂片中这种特征不明显，颗粒呈淡橘红色、棕绿色或无色。嗜酸性粒细胞积液常见于气胸，也见于肺梗死、肺炎和肿瘤。

参考资料

1.《非妇科脱落细胞学》。

2. DIAGNOSTIC PATHOLOGY: CYTOPATHOLOGY, SECOND EDITION.

3. Atlas of CYTOPATHOLOGY.

4.《病理医师实用组织学》第5版。

5. Practical Pathology of Serous Membranes.

6.《浆膜腔积液和脑脊液细胞病理学图谱》。

7. Webpathology网站。