当心“脑供血不足”的陷阱——1例血管性抑郁病例分享

　　随着神经影像学技术的发展，越来越多的脑血管病变被发现，而影像学技术的进步，尤其是磁共振成像（MRI）的推广应用，未能得到流行病学及临床研究的同步跟进，使影像学发现的多种“异常”及其“临床意义”并未得到科学合理的解释，致使临床医生对之认识、解释、诊断及干预措施五花八门，最典型的例子就是无症状的梗死（或称静止性梗死）和脑白质病变。

　　近20年来，国际上对此开展一系列大型研究，对脑小血管病的病因、发病机制、临床表现、影像学特征、诊断及治疗都有了新认识。但我国在此领域仍明显落后，突出地表现为：①诊断概念和标准不正确，不能区分有症状与无症状的梗死，用神经影像学的发现代替临床诊断，使大量无卒中临床症状或有头痛、头晕等无关症状的患者，被“CT/MRI”诊断为多发性腔隙性脑梗死（腔梗）；②未能正确掌握脑小血管病的临床特征（认知、情感、步态障碍），对重要认知损害、抑郁、淡漠、日常生活能力下降等临床表现不重视甚至忽视，相反只关注患者的头昏、头胀（又不会对头痛、头晕进行鉴别诊断），笼统地用脑供血不足来解释和诊断，导致大量误诊，延误治疗；③还有一些专家仍纠结于脑供血不足的研究，没能及时更新知识、提高水平；④对患者的治疗更是没有规范，大量使用无效却价格昂贵的“活血化瘀、神经营养”治疗，加剧医疗资源浪费，加重疾病负担。

　　本期脑小血管病专题将以病例为引，邀请多位专家就脑小血管病影像学表现、发病机制、临床表现及治疗予以介绍。

　　——本期主任编委 上海交通大学医学院附属仁济医院 李焰生

　　病例简介

　　病史 1例61岁男性患者，因“头晕1年余”就诊。自2010年3月，患者反复出现头晕（性质难描述，主要为头昏沉或不清晰感），几乎每日均有，晨起时较轻，上午逐渐加重，午后和傍晚最严重。患者否认头痛、明显视物旋转、醉酒样行走困难、黑、耳鸣或耳聋等不适。患者曾就诊于多家医院，被诊断为“颈椎病”或“脑供血不足”，长期接受“活血化瘀药物”静脉滴注治疗，并口服“银杏叶、血塞通、茴拉西坦”等治疗近半年，效果不佳，头晕症状无缓解。

　　2011年10月15日，患者接受头颅CT检查，结果提示“双侧基底节和半卵圆区多发腔梗”，加用阿司匹林（100 mg/d）。

　　2011年11月患者就诊于我院，追问病史，除头昏外，患者还有疲乏、记忆减退、胸闷、胃口差、睡眠不佳、心境低下、无兴趣等。患者自述退休后在家，觉得自己没用，活着没意思，被诊断“腔梗”后更是担心和害怕。

　　既往史 患者有高血压病史5年，服用氨氯地平，血压控制在130~140/80~90 mmHg，吸烟30余年，否认其他病史。

　　体检 血压140/90 mmHg，心率82次/分，神志清楚，语言清晰，对答切题，脑神经未见明显异常；四肢肌力、肌张力、腱反射正常，未引出病理征，无明显深浅感觉异常；共济运动正常，步态基本正常。对患者进行认知情感检查，简易智能状态检查量表（MMSE）评分28分，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分23分，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分25分。

　　辅助检查 血常规、肝肾功能、血脂、甲状腺功能、叶酸、维生素B12水平均正常。颈动脉和椎动脉B超结果提示，颈动脉和椎动脉内膜面毛糙。2011年11月7日行头MRI和MRA检查，结果见上图。

　　诊断 脑小血管病，血管性抑郁，高血压病。

　　治疗 阿司匹林（100 mg/d）、舍曲林（50 mg/d）、尼莫地平（30 mg，tid）、氨氯地平（10 mg/d）、阿普唑仑（0.8 mg/d）。专病门诊随访（每3个月1次），患者头晕症状明显好转，情绪改善，夜眠佳，胃口好。逐渐停用阿普唑仑，余治疗长期维持。

　　病例评析

　　诊断 患者临床表现为典型抑郁障碍，症状特点（具有心境低下和兴趣减少2个核心症状和多个其他情感、躯体症状）、严重程度（HAMD评分大于18分）和病程（大于2周）均符合抑郁症（重症抑郁障碍）的诊断标准。患者无个人及家族精神疾病或情感障碍史，无卒中、肿瘤、炎症、外伤等脑部疾病史，无系统疾病史和长期用药史，故考虑为老年期抑郁，而非与其他疾病共病的抑郁障碍。

　　目前大量临床及神经影像学研究发现，约1/3的老年期抑郁可能为血管性抑郁，病因是脑小血管病（无症状梗死、腔梗和脑白质病变），发病机制是小血管病变（多位于底节、额叶）损害了脑内情感调节通路（底节-前额叶环路），导致抑郁症状（详见C9版）。因该通路与调节执行功能为主的认知功能及始动性的神经通路并行，故患者还易同时有认知损害和淡漠。

　　本例患者抑郁症状严重，有较严重的脑白质病变，MMSE评分虽在正常范围（提示没有皮质为主的认知功能损害），但MoCA评分仅23分（提示有皮质下认知功能损害），故患者符合血管性抑郁的诊断。

　　本例患者长期被误诊为颈椎病或脑供血不足，有几方面原因：①临床医生缺乏对血管病所致情感认知障碍的知晓，未进行详细的病史问询（患者通常不会主动诉说），未进行神经心理学评估，只关注患者的神经系统症状和体征，故未能及时发现和诊断患者的情感障碍及认知障碍；②临床医生的知识没有及时更新，仍使用在国际上不再使用、国内也不推荐的“脑供血不足”诊断，该诊断不仅定义含糊，且诊断标准不准确、没有经过有效验证，已成为“诊断垃圾箱”。而现代研究已发现，大多数所谓的“脑供血不足”可能就是情感障碍或认知障碍。

　　治疗 患者在诊断为血管性抑郁后，使用5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）和阿普唑仑，症状很快得到控制和改善。对血管性抑郁的治疗，除应遵循证据（有随机对照试验或荟萃分析证据支持）外，还应充分考虑患者本身情况（老年人群易伴高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等多种疾病，长期使用多种药物等），注重医药的安全性和耐受性，尽可能减少药物不良反应、减少药物间相互作用。

　　如三环类抗抑郁剂也有较好的疗效，但不良反应多，特别是有抗胆碱能的认知副作用，故不宜在老年人群中使用。有些药物疗效肯定，但易与其他药物相互影响，亦不宜使用。在SSRI中，舍曲林和西酞普兰受P450代谢酶影响小，不易与其他药物发生相互作用，故使用安全。

　　血管性抑郁是有较明确生物学基础的情感障碍，不少研究提示其病程长、对治疗反应差，需长期治疗，故对此类患者更应注意治疗的安全性和耐受性。