指南共识丨宫腔积脓规范诊疗要点

宫腔积脓又称子宫积脓，是盆腔炎性疾病的特殊表现形式。宫腔积脓的平均发病率约为0.1%~0.3%，绝经后女性的发病率则高达13.6%。鉴于宫腔积脓患者往往缺乏典型的临床症状，早期诊断困难，从而导致误诊、漏诊率高。患者后期常因严重并发症而就诊，故迫切需要规范宫腔积脓诊断与治疗。

近期，中华预防医学会生殖健康分会等相关专家讨论制定了宫腔积脓诊治中国专家共识（2023年版），以期为妇产科医生提供临床实践参考。

一、病因及高危因素

1、手术操作史 

多次人工流产手术、长期放置宫内节育器或子宫托等宫腔或阴道内操作史等。

2、雌激素水平低 

围绝经或绝经后女性、未成年女性，是宫腔积脓发生的高危人群。

3、卫生条件差及免疫力低 

4、恶性肿瘤病史 

有多项研究报道宫腔积脓与恶性肿瘤有关。

5、先天性生殖道畸形及外伤史 

先天性生殖系统畸形和子宫颈外伤是未成年患者宫腔积脓的主要原因。阴道斜隔、阴道不完全斜隔切除手术时残留斜隔较多，经血排除不畅也是诱发宫腔积脓的原因。

推荐意见：宫腔积脓的病因和高危因素包括多次宫腔操作史、宫内节育器或子宫托管理不当、雌激素水平低下、子宫颈病变治疗史、恶性肿瘤及放射治疗史、先天性生殖道畸形等（推荐级别：2A类）。

二、病原体

引起宫腔积脓最常见的病原体是大肠埃希菌、脆弱拟杆菌，分别占60.7%与25.0%，此外还有草绿色链球菌、消化链球菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌等。

推荐意见：宫腔积脓的病原体以大肠埃希菌、脆弱拟杆菌为主，推荐治疗选择广谱抗生素，以覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌（推荐级别：2B类）。

三、临床表现

典型的宫腔积脓“三联征”为阴道流脓、绝经后阴道流血和下腹痛，但早期患者一般无明显症状。仅有10%的患者出现典型的三联征，半数患者无明显临床表现，因此宫腔积脓的早期诊断较为困难。

1、阴道流脓：子宫颈通畅者，宫腔内脓液可经阴道排出；子宫颈闭锁或粘连时，积脓少者常无明显症状，积脓多者，可伴全身炎症表现。

2、绝经后阴道流血：绝经后雌激素水平降低，阴道抵抗炎症能力下降，子宫内膜变薄，炎症侵及子宫内膜导致出血，应警惕是否合并子宫恶性肿瘤如子宫内膜癌、子宫颈癌等。

3、下腹痛：子宫颈部分粘连或闭锁的患者，腹痛症状可随脓液流出而略有缓解，呈周期性或阵发性下腹痛。子宫颈完全粘连或闭锁者可表现为持续性腹痛。

宫腔积脓最严重的并发症是自发性子宫穿孔或子宫破裂，其中以老年女性更为常见，腹痛表现为由局限性蔓延至全腹，形成急性腹膜炎，可出现腹部压痛、反跳痛及肌紧张等。

4、发热：可伴有不同程度体温升高，但体温与疾病严重程度不一定成正比，特别是老年患者机体反应差，常表现为持续性低热。

5、泌尿系统症状：由宫腔积脓渗出或经输卵管逆流，炎性分泌物感染泌尿系统或增大的子宫局部压迫刺激所致，表现为尿频、尿急、尿痛等下尿路刺激症状。

6、消化系统症状：宫腔脓液增多可致子宫增大，压迫直肠引起排便困难，导致机械性肠梗阻。子宫穿孔者脓液可积聚于直肠子宫陷凹，刺激直肠，表现为里急后重、腹泻等症状；感染蔓延到全腹可表现为腹痛、呕吐、腹胀、无排气排便等麻痹性肠梗阻症状。

妇科查体注意观察外阴和阴道是否发育正常，尤其是幼女和青春期少女，警惕先天性生殖道畸形（有无阴道纵隔、横隔、斜隔等）。

推荐意见：早期宫腔积脓患者一般无明显症状。宫腔积脓典型“三联征”为阴道流脓、绝经后阴道流血、下腹痛，严重者可有发热等全身症状。妇科检查的典型表现为子宫颈口有脓液流出，子宫增大伴明显压痛，子宫破裂、穿孔继发严重腹膜炎症状者可同时伴有菌血症、败血症等全身表现（推荐级别：2A类）。

四、诊断

根据病史、症状、体征、辅助检查可初步判断宫腔积脓，宫腔镜检查见脓液可做出宫腔积脓的临床诊断。

1、超声 

超声检查是宫腔积脓最常用的检查方法，已婚或有性生活者首选经阴道超声检查。不能行经阴道超声（如阴道畸形）者，考虑经直肠检查。

2、CT及MRI

宫腔积脓CT表现为子宫体积增大，宫壁变薄或部分变薄，宫腔内有较大的相对均质低密度区，CT值为20~25 HU。

MRI表现为T1WI稍低信号，T2WI均匀的较高信号，扩散加权成像（DWI）检出高信号且均匀，表观扩散系数图值相对较低，可伴有子宫壁的不连续性。

3、宫腔镜检查 

宫腔镜检查是诊断宫腔积脓的“金标准”。

宫腔镜检查的适应证：

（1）不除外合并恶性肿瘤；

（2）反复宫腔引流无效；

（3）可疑内生殖器畸形。

4、诊断性刮宫 

宫腔积脓时子宫内膜呈急性炎症改变，诊断性刮宫可能引发菌血症或败血症等全身感染，加重病情，不推荐常规进行。

5、实验室检查 

（1）血常规和血生化检查

（2）细菌培养和药敏试验 ：推荐同时对宫腔脓液和血液（发热时）进行常规细菌培养、厌氧菌培养及药敏试验，以指导抗菌药物的合理使用。可在结果回报前经验性使用抗菌药物。细菌培养阴性也不能除外宫腔积脓。

（3）细胞病理学诊断：细胞病理学检查的意义在于排除可能存在的隐匿恶性肿瘤，因此及时准确的细胞病理学诊断有助于尽早发现恶性病变可能，尽快评估以指导后续诊治。

推荐意见：影像学检查首选经阴道超声，如诊断不明确，则考虑完善平扫和（或）增强CT或MRI。宫腔镜检查见到脓液是诊断的“金标准”，同时辅以分泌物细菌培养、药敏试验和细胞和（或）组织病理学检查。不推荐诊断性刮宫（推荐级别：2A类）。

五、治疗

宫腔积脓的治疗原则主要是保守治疗，去除病因，必要时采取手术治疗。

1、一般治疗 

注意休息，积极对症处理，合理降温，合理增加营养，增强免疫力，必要时予静脉营养支持治疗，同时积极寻找病因。

子宫穿孔、子宫破裂引起腹膜炎症状者需要采取半卧位体位，避免炎症扩散。

2、病因治疗 

针对病因积极治疗原发病，对有子宫托或宫内节育器患者应及时取出。伴有生殖道畸形患者需解除梗阻。

怀疑合并良恶性肿瘤者先控制感染，需限期手术治疗。对绝经后雌激素水平低下者，可考虑联合使用雌激素治疗，软化子宫颈、松解粘连，但需充分评估风险。

3、抗感染治疗 

宫腔充分引流、合理及时的抗感染治疗是宫腔积脓治疗的关键，并在应用抗生素药物前留取宫腔脓液标本或血培养标本，以鉴定病原微生物，待培养及药敏试验结果回报后降级为定向或单一的抗菌药物。

治疗方案：早期可根据经验选择头孢哌酮钠舒巴坦钠等第三代头孢菌素联合硝基咪唑类抗生素。如患者症状较轻，替代方案可选择多西环素，也可以选择莫西沙星、环丙沙星等喹诺酮类抗生素，或者依替米星等氨基糖甙类抗生素联合甲硝唑。

大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌感染的患者，需警惕耐药菌的可能性，如培养结果提示系产超广谱β-内酰胺酶细菌感染，首选亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗菌药物进行治疗。

疗效评价：在充分宫腔引流后，静脉抗菌药物治疗至少应持续到症状明显改善后48小时；临床症状改善48~72小时后，待患者生命体征平稳，可将静脉给药改为口服药物治疗。大多数临床研究认为治疗10~14天效果较好，可动态监测降钙素原以评估和指导抗生素应用。

推荐意见：首选治疗方案为早期及时给予静脉抗菌药物，侵入性治疗需在静脉抗生素治疗的基础上进行。早期抗菌药物应用原则以广谱为主，覆盖宫腔积脓的常见致病微生物，主要为革兰阴性杆菌及厌氧菌。而后可根据脓液细菌培养或者血培养以及药物敏感试验结果进行调整（推荐级别：2A类）。

4、宫腔引流和冲洗 

充分的子宫颈扩张和脓液引流是宫腔积脓最主要的治疗方法之一。

推荐意见：充分的子宫颈扩张和彻底的脓液引流是宫腔积脓首选治疗方式；无法经阴道引流者，可行超声或CT引导下的经皮宫体穿刺术，必要时留置辅助支撑装置进行反复冲洗。引流的脓液要进行细菌培养、药敏试验和细胞病理学检查（推荐级别：2B类）。

5、宫腔镜 

宫腔镜检查能够在可视下充分评估宫腔，可同时对可疑病灶行组织活检；对于宫腔内脓液黏稠不易引流者，可以利用其灌注回流系统冲洗稀释、引流脓液，可明显增强检查和治疗的准确性、有效性及安全性，降低子宫穿孔风险。

推荐意见：对于可疑有子宫内膜恶性肿瘤的病例，首选宫腔镜直视下宫腔冲洗后进行组织活检（推荐级别：2A类）。

6、手术治疗

保守治疗无效、宫腔引流困难、反复复发、可疑合并恶性肿瘤、生殖器畸形、子宫穿孔等情况应手术治疗，除恶性肿瘤外，尽可能保留育龄期女性的生育能力。

术中吸净宫腔内积脓，避免残留，注意无菌操作，避免感染扩散。绝经后多次治疗，引流冲洗、抗生素治疗无效者，也可以考虑子宫切除术。

合并生殖器畸形者，应积极矫治生殖道畸形。

合并子宫穿孔或破裂者，若子宫穿孔较小且患者一般状态较好，可给予抗感染治疗，必要时行穹隆穿刺术引流脓液；若子宫破孔较大、或子宫破裂、或合并感染性休克，推荐在抗感染的同时行紧急探查术，进行腹腔灌洗和引流。

有生育要求者，术中应积极行子宫修补术，最大限度保留生育功能。绝经过渡期或绝经后患者，可选择全子宫切除术+双附件切除术。术前注意阴道准备，术中加强阴道残端缝合技术，术后加强外阴和阴道残端等方面的卫生管理，预防残端感染和裂开的发生。

合并恶性肿瘤者，应根据病理及分期情况按照相应疾病指南进行治疗。

推荐意见：手术治疗适用于保守治疗无效、引流困难或反复复发、合并恶性肿瘤、生殖器畸形、子宫穿孔或破裂等，围术期给予足量足疗程抗菌药物和支持治疗（推荐级别：2A类）。

参考文献：中华预防医学会生殖健康分会 中国医师协会微无创医学专业委员会 中国妇幼保健协会放射介入专业委员会. 宫腔积脓诊治中国专家共识（2023年版）[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2023, 39(3): 325-330.