阵发性腹痛疑似胰腺炎却不是 这种病仅偶能发现！
2018-11-02 冯起校 黄汉伟 专科医师培训指南---内科病例讨论
女性患者，60岁，因“阵发性上腹痛”入院治疗。患者2周前无明显诱因开始出现上腹部疼痛，呈阵发性发作，常于夜间或傍晚发作。无畏寒、发热，无胸痛、气促，无呕吐、腹泻，无呕血、解黑便等不适。尿常规：白细胞＋，尿上皮细胞＋／HP。胃镜示：慢性胃炎伴胆汁反流，Bar et 食管，十二指肠球腔扩张。患者所患何病？该如何治疗？
女性患者，60岁，因“阵发性上腹痛”入院治疗。患者2周前无明显诱因开始出现上腹部疼痛，呈阵发性发作，常于夜间或傍晚发作。无畏寒、发热，无胸痛、气促，无呕吐、腹泻，无呕血、解黑便等不适。尿常规：白细胞＋，尿上皮细胞＋／HP。胃镜示：慢性胃炎伴胆汁反流，Bar et 食管，十二指肠球腔扩张。患者所患何病？该如何治疗？
一、病历摘要
患者陈××，女性，60岁，因“阵发性上腹痛2周”于2009年4月1日入院。
现病史：患者2周前无明显诱因开始出现上腹部疼痛，呈阵发性发作，常于夜间或傍晚发作，每次疼痛持续时间约数小时，初起为隐痛，可忍受，后疼痛剧烈不能忍受，伴恶心，无呕吐。患者曾到当地医院诊治，肌注止痛针（具体不详）疼痛可有所减轻，但症状反复。起病以来，患者无畏寒、发热，无胸痛、气促，无呕吐、腹泻，无呕血、解黑便等不适；精神、食欲差，近2周体重减轻约2kg。
既往史、个人史、家族史：无特殊。
入院查体：体温37℃，脉搏90次／分，呼吸20次／分，血压110／80mmHg。急性面容。心、肺听诊未见异常。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
血常规：红细胞4.71 ×10 12／L，血红蛋白132g／L，白细胞12.7×10 9／L，中性粒细胞比例76.1%，淋巴细胞比例17.4%。
尿常规：白细胞＋，尿上皮细胞＋／HP。
肝功能：ALT 17U／L，AST 18U／L，TBIL 5﹒7μmol／L，DBIL 1﹒1μmol／L，IBIL 4﹒6μmol／L，ALP 75U／L，TBA 35﹒5μmol／L。
生化八项、血淀粉酶、CA‐125、CEA、AFP未见异常。
心电图：窦性心律，非特异性T 波异常。
胸片：主动脉粥样硬化。
腹部B 超：肝、胆、胰、脾、肾未见异常，膀胱、输尿管显示不清。
胃镜示：慢性胃炎伴胆汁反流，Bar et 食管，十二指肠球腔扩张。
上腹部CT 示：十二指肠降段扩张。
全消化道钡餐示：胃炎，胃动力减弱，十二指肠降段及水平段憩室。
治疗过程：入院后予抑酸、保护胃黏膜、解痉、止痛等治疗，患者症状可缓解，但病情反复。
二、病例讨论记录
吴仁主治医师：汇报病史（略）。
覃善君住院医师：根据病史、临床表现及辅助检查结果，本例诊断考虑为：①十二指肠降段及水平段憩室；②Bar et 食管；③慢性胃炎伴胆汁反流。本例患者上腹部疼痛考虑为十二指肠降段及水平段憩室并发炎症所致可能性大。本例主要需注意与急性胰腺炎鉴别，但该患者腹痛为非持续性，无呕吐，腹部无压痛，血淀粉酶不高，结合腹部B 超及CT 均未见胰腺异常，故可排除；另外，本病诊断还需与消化性溃疡、消化道肿瘤、胆道疾病等相鉴别，但根据病史、临床表现及相关辅助检查结果均可排除。
张艳红住院医师：本病例有如下特点：①老年女性；②主要表现为阵发性腹痛2周，余无明显症状；③既往史、个人史无特殊；④腹部查体未见明显异常；⑤辅助检查：血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例稍升高；胃镜示：慢性胃炎伴胆汁反流，Barret 食管，十二指肠球腔扩张；上腹部CT 示：十二指肠降段扩张；全消化道钡餐示：胃炎，胃动力减弱，十二指肠降段及水平段憩室；⑥经制酸、保护胃黏膜、解痉、止痛等治疗，患者症状可缓解，但病情反复。根据以上特点，可考虑诊断为：①十二指肠降段及水平段憩室；②Barret 食管；③慢性胃炎伴胆汁反流。该患者有十二指肠球腔扩张，需注意排除十二指肠壅积症的可能，十二指肠壅积症以肠系膜上动脉压迫十二指肠形成壅积者居多（占50%），故必要时可行血管超声及选择性肠系膜上动脉造影等检查以排除。十二指肠憩室经内科治疗如症状不能缓解，再考虑手术治疗。
李美荣副主任医师（普外科）：患者十二指肠球腔有扩张，提示有梗阻，建议行十二指肠镜了解胰胆管出口，局部有无增生；患者有腹痛，提示憩室炎症，反复炎症，有穿孔可能，故建议行手术治疗，手术方式有多种，胃大部分切除术较保险，术后并发症少。
林宽副主任医师（普外科）：同意诊断为：①十二指肠降段及水平段憩室；②Barret 食管；③慢性胃炎伴胆汁反流。憩室炎症引起胃排空障碍，有手术指征，可行十二指肠镜了解憩室与周围关系，决定手术方式。
张宏恺主任医师：十二指肠憩室主要是先天性发育不佳，造成十二指肠肠壁局限性向外呈囊状突出（原发性憩室）或由胃十二指肠溃疡所形成的瘢痕牵拉所引起（继发性憩室）。大部分十二指肠憩室没有典型的临床症状，仅于X 线钡剂检查、纤维内镜检查、剖腹探查或尸检的偶然发现。憩室的大小与症状程度不呈正相关。当憩室并发炎症时，可出现上腹部不适，右上腹或脐周疼痛、恶心、呕吐、打呃、腹胀、腹泻甚至呕血和便血等消化道症状。腹泻可能是影响胰腺功能或憩室内细菌过度繁殖所致吸收不良。若憩室穿孔可引起腹膜炎症状，嵌入胰腺的穿孔，疼痛剧烈可引起急性胰腺炎的症状，血、尿淀粉酶增高。若憩室压迫胆总管时可以出现胆管梗阻、发热、黄疸、上腹胀等症状。若在上腹偏右固定于憩室区有局限性深压痛，可提示憩室有慢性炎症存在。本例患者腹痛症状考虑为十二指肠憩室并发炎症所致；另外，本例患者有十二指肠球腔扩张，提示有梗阻，但患者无呕吐，故梗阻不明显。内科治疗方面，可予抑酸、解痉及改变体位使食物残渣排出等治疗；但本例患者内科治疗效果欠佳，病情反复，十二指肠球腔扩张提示存在一定的梗阻，且内科治疗无法解除病因，故建议考虑手术治疗。
杨新魁副主任医师：本例诊断“①十二指肠降段及水平段憩室；②Bar et 食管；③慢性胃炎伴胆汁反流”明确。该患者腹痛症状考虑为憩室炎所致，憩室在十二指肠与十二指肠球部溃疡症状相似，故多为夜间痛、饥饿痛。本例患者老年起病，结合X 线钡餐所见，十二指肠壅积症可能性不大。十二指肠憩室非手术治疗包括调节饮食，适当休息，给予抗酸剂和解痉挛药物，利用体位引流以助憩室内容物的排空，减少淤积，应用抗生素和胃管减压等，一般症状可以缓解或消退；通过非手术治疗无效，或并有严重并发症如出血、梗阻等而未能发现其他病变时，方可考虑手术治疗。本例患者年龄较大，可先予内科保守治疗，如效果不佳再考虑手术。
三、后记
本例患者经过使用奥美拉唑、溴丙胺太林（普鲁本辛）、阿莫西林等治疗1个月无效；2009年5月16日行全麻下手术治疗后痊愈。
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