保留肱三头肌的关节外阶梯式尺骨鹰嘴截骨术
2023-01-12 骨科青年 骨科青年 发表于安徽省
常规显露肱骨远端关节面骨折的方法为后方入路,通过后方切口切开后,可劈肱三头肌,或经三头肌内外侧显露,或经尺骨鹰嘴V型截骨。
由于肘关节神经血管解剖的复杂性,复杂肱骨远端骨折的手术显露一直是临床工作的难点,肘关节前方有正中神经、肱动脉等重要结构,软组织丰富,直接前方入路仅适用于冠突骨折或复杂肘关节骨折脱位的辅助复位;内外侧分别存在尺神经、桡神经结构,且内外侧径路对关节面的显露过于局限,因此不适用于肱骨远端关节面骨折的治疗。
常规显露肱骨远端关节面骨折的方法为后方入路,通过后方切口切开后,可劈肱三头肌,或经三头肌内外侧显露,或经尺骨鹰嘴V型截骨(apex distal chevron osteotomy,CO)。有研究表明,尺骨鹰嘴V型截骨可最大限度暴露肱骨远端关节面(57%),使得其在临床中的应用最为广泛。
尺骨鹰嘴V型截骨示意图。
尽管尺骨鹰嘴截骨术可取得良好的手术视野,但其仍存在不少缺陷,其一是截骨处延迟愈合、骨不连概率较高,其二是容易导致肘肌的去神经化。支配肘肌的桡神经分支从肱三头肌穿出,在传统V型截骨中该神经会损伤。为此,一种新型的保留肱三头肌止点的关节外阶梯式截骨术(triceps-sparing extra-articular step-cut olecranon osteotomy,SCOOT)被提出。
SCOOT截骨示意图,虚线为截骨面。
定制截骨导向器。
具体截骨步骤:
1. 后方入路暴露皮下组织,将截骨导向器放置在尺骨鹰嘴和尺骨近端的内侧,注意保护尺神经。
2. 截骨起点选择在距离鹰嘴尖端12mm处,从尺骨近端背侧到中三分之一的交点处,沿后外侧方向,与尺骨近端后方皮质成20°角。
3. 摆锯从上下横行骨槽开始,上下截断后间隔2mm呈阶梯状截断。
4. 将骨块连同肘肌瓣整体翻开,暴露肱骨远端关节面。
5. 与尺骨鹰嘴V型截骨相比,SCOOT可获得良好的关节面显露。
根据大体测量,尺骨鹰嘴截骨后可暴露的关节面大小为73%;SCOOT暴露面积为64%,SCOOT主要对肱骨远端前内侧的暴露存在缺陷。
SCOOT在肱骨远端前内侧的显露上存在不足。
理论上,该截骨方式除可避免肘肌去神经化外,其截骨面积(平均1172mm2)较传统V型截骨(平均457mm2)大,可降低截骨部位不愈合风险。
两种截骨方式截骨面积比较,SCOOT截骨面积显著高于CO截骨。
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