右冠脉闭塞病变术中穿孔近端弹簧圈封堵
2024-02-25 DrKing道金医学 DrKing道金医学 发表于上海
患者男性,73岁,因活动后胸闷10余天于2022-11-28入院。
病例资料
患者男性,73岁,因活动后胸闷10余天于2022-11-28入院。
既往史:高血压病史2年余,收缩压最高180mmHg。3年前脑梗死病史,均不规律服药。
个人史:吸烟50年余,10支/天;饮酒史50年余,2两白酒/天。
入院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
高血压病3级(很高危组)
陈旧性脑梗死
入院检查
术前心电图(2022-11-28):
术前心脏彩超(2022-11-29):
EF 54%,LVIDd 50mm,左室下后壁运动明显减低,右室侧壁运动减低。
术前CT平扫:
术前用药
口服阿司匹林肠溶片100mg qd
替格瑞洛90mg bid
阿托伐他汀钙片20mg qn
雷贝拉唑钠肠溶片20mg qd
冠脉造影
2022-11-30 09:30
LM全程可见明显钙化伴狭窄60%。
LAD近中段可见明显钙化,近中段弥漫性长病变狭窄60%~80%,血流TIMI 3级。LAD至RCA侧支循环形成。
LCX近段狭窄60%,血流TIMI 3级。
RCA全程可见明显钙化影,近段闭塞。
建议患者CABG术,患者家属拒绝,要求PCI术。
治疗过程
XB RCA指引导管,尝试Runthrough、Fielder XT导丝通过右冠脉近端闭塞段。
Corsair微导管支持下Pilot 50导丝到达远端。
左冠脉造影证实导丝没有在右冠脉远端血管真腔。
Corsair微导管旋转前进。
12:16 冠脉造影,出现冠脉中段穿孔,Corsair微导管在近端时可以阻止造影剂外漏。
退回微导管后轻轻冒烟,右冠脉中段大量造影滞留在局部。
经Finecross微导管送入丝线未成功,中远段滞留造影剂增多。
14:57 右冠脉近端植入弹簧圈,随后经微导管推注明胶海绵封堵。
15:12 冠脉对侧造影/正向造影,无造影剂继续外漏,封堵成功。
15:20 患者血压80/60mmHg,心率50次/分,并进行性下降。
阿托品0.5mg静推,肾上腺素0.5mg静推,去甲肾上腺2mg泵入,多巴胺200mg泵入。
置入临时起搏器。
15:26 紧急复查冠脉造影,未见造影剂外漏,血压心率进行性下降。
15:46 置入临时起搏器,起搏110次/分。
15:56 心包穿刺,共引流出120ml血性液体。
16:51 患者血压、心率逐渐稳定,手术历时8小时35分。
术后情况
术后心电图(2022-11-30):
术后心脏彩超(2022-12-01):
EF 48%,LVIDd 48mm,左室下后壁运动明显减低,右室侧壁运动减低。
术后心电图(2022-12-08):
2022-12-03 拔除心包引流管
2022-12-09 拔除临时起搏器
2022-12-16 带药出院
术者总结
① 介入术中冠脉穿孔发生率约0.1%~0.58%;旋磨、旋切或激光成形术中发生率为0.5%~3.0%。球囊与器械导致的穿孔占74%,导丝导致的穿孔占20%,其余6%原因不确定。
② 冠脉穿孔后死亡发生率约0%~9.5%,心肌梗死4%~26%,急诊外科手术24%~36%。可发生在不同大小的血管,多见于分支及末梢血管。可以是明显的漏血或局部渗血,表现为造影剂直接漏入心包或局部,也可以是末梢血管不易发现的小渗漏。少数情况下冠状动脉穿孔在术中未能发现,术后数分钟至数小时后由于少量持续出血导致心包压塞。
③ 及时诊断冠脉破裂心包压塞并积极处理是降低患者病死率的关键。
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