一例血色胸水，真凶竟是“它”

前 言

小细胞肺癌只占原发性肺癌的一小部分，大概15％左右。吸烟是小细胞肺癌的主要诱发因素。小细胞肺癌的肿瘤细胞在显微镜下体积较小，而且细胞核大，几乎填充了整个细胞体，易于反应性淋巴细胞和涂抹细胞相混淆。虽然细胞较小，但它侵袭性很强，细胞会快速自我复制扩增，因此临床发现时肿瘤都较大，并常常侵犯大的血管和主支气管，同时较早发生纵膈淋巴结和远处转移，因此小细胞肺癌预后极差。目前，浆膜腔积液细胞学检查，仍是鉴别浆膜腔积液良恶性的一种快捷、准确、可靠和经济的首选方法。

案例经过

患者，男，71岁。因“咳嗽、咳痰、气促10天”，前来我院急诊查因，CT检查提示右肺上叶占位，右肺门、纵膈多发淋巴结肿大，右侧胸腔少量积液，急诊拟“肺占位性病变，需进一步检查”收住院。既往史：无。生活史：吸烟40余年，平均20支/天，饮酒40余年平均半斤/天。血清肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）8.42 ↑、神经元特异性烯醇化酶（NSE）55.4 ↑，其余肿瘤标志物均在正常范围。

影像学检查 增强CT检查：（1）考虑右肺上叶周围性肺癌，并右肺门，纵膈及右侧锁骨上下区淋巴结转移。（2）右肺上叶少许阻塞性炎症，右侧胸腔少量积液。

胸水常规细胞形态学检查：该病例为老年患者，咳嗽、咳痰、气促10天，影像显示右肺上叶占位1天，连续支气管灌洗液和支气管刷检物均未查出癌细胞。随后送检的胸水呈血红色，当班人员立即上机进行了体液模式分类计数，离心推片染色，阅片镜检交于接班人员。

然而浏览全片未发现异常细胞，只有大量红细胞和淋巴细胞、中性粒细胞，与普通血片相差无疑。 与临床症状不相符，带着是否漏检的疑问我们查看了机器上散点图，散点图上方呈现一片宽大的蓝色条带区域（图1），该区域常可见反应性淋巴细胞、间皮细胞、核异质细胞、肿瘤细胞等核浆比高的一类细胞，不排除有肿瘤细胞存在。

所以考虑制片人员有未按标准操作来选材嫌疑。于是决定重新制片，相对离心力 400g，离心时间 5 ～10 min； 对于血性标本，离心后可以吸取“白膜”层，混匀后再次离心，吸去上清液，将底部沉渣混匀，取大约 10μl 标本滴加在载玻片一端，用推片向另一端推制成约 2 ～ 4cm 长度的涂片，推片角度 30°～ 45°。

重新染色镜检，很容易发现片尾散在的异常细胞，立即报告临床科室。胸水外观血色、浑浊、李凡他试验（++），有核细胞计数7689×图片/L、红细胞计数508000×图片/L，有核细胞分类：中性粒细胞33%、淋巴细胞18%巨噬细胞45%、嗜酸性粒细胞1%，异常细胞3%。

细胞形态学检查提示：有核细胞量多，片尾可见少量异常细胞（图2），该类细胞聚集成团分布、排列紧密、核浆比高，部分呈“站队样”、“脊柱骨样”、“城墙样”、“镶嵌状”排列，提示小细胞癌细胞，请结合病理和临床。

图1

图2

病理免疫组化检查提示：支气管灌洗液、支气管刷检物均未检出异常细胞。（右上肺肿物）结合HE形态和免疫组化结果，病变符合小细胞癌。右侧胸水-细胞蜡块免疫组化：肿瘤细胞CK+、Syn部分+、CgA少量+、CD56+、CK5/6少量+、P40-、TTF-1-、NapsinA-、Ki-67约80%+，符合小细胞癌。最终临床诊断为小细胞肺癌。

案例分析

该病例为老年患者，咳嗽、咳痰、气促10天，吸烟40余年，影像显示右肺上叶占位1天，连续支气管灌洗液和支气管刷检物均未查出癌细胞。细胞学检查中可见肿瘤细胞，结合细胞形态学特征，考虑小细胞癌。与病理免疫组化结果相符合。

该病例检验过程中难度最大的是取材制片，容易取到下层红细胞层，在临床工作中，浆膜腔积液检查属于常规检验范畴，血性浆膜腔积液也是常见的类型，如何快速高效的找出异常细胞，不至于发生漏检，选材制片很重要，我们可以遵照《浆膜腔积液细胞形态学检验中国专家共识（2020）》标准化制片流程，离心浓缩推片法能把正常细胞和异常细胞有效分离开，在片尾“海岸线”（图3）位置便能够轻易发现异常细胞团（图4）

图3 低倍视野“海岸线”

图4 油镜视野肿瘤细胞

总结与心得

工作中要把好质量关，守住“海岸线”，避免由于制片不佳导致异常细胞的漏检，需要重视。检验人员也要不断学习，充分利用好我们身边先进的精密仪器，紧密联系病理和影像等临床检查技术，提升综合临床思维能力，为临床提供及时、可靠的疾病的诊断方向，减少病人痛苦，体现检验人员的社会价值。

参考文献

[1]《浆膜腔积液细胞形态学检验中国专家共识（2020）》

[2]吴茅.《浆膜积液细胞图谱新解及病例分析》 【M】.北京：人民卫生出版社，2018：81-94.