ICU医生眼里的ICU：与死神抗争，也要尊重人性
2019-12-12 健闻毛晓琼 八点健闻（HealthInsight）
在多数人印象中，ICU（重症监护室）既神秘又让人敬畏。里面的患者全身插满管子，监护仪的报警声此起彼伏，炽烈的灯光昼夜长明，不时会有患者因抢救无效死亡。
在多数人印象中，ICU（重症监护室）既神秘又让人敬畏。里面的患者全身插满管子，监护仪的报警声此起彼伏，炽烈的灯光昼夜长明，不时会有患者因抢救无效死亡。
如果说医院是扞卫人们生命和健康的保障，那么ICU就是生命的最后一道防线。ICU是任何一家医院最不可或缺的病房，虽然只占医院总床位数不到8%，却聚集了医院100%的危重病人。因此，床位与医护比相对于普通病房要高出几倍，配置一张ICU病床设备价值近百万元。绝大多数被死神眷顾的人，都会被送到这里。作为人类抗争疾病的最后一道关卡，它的救治能力，将决定病人的去留。这些濒临死亡的患者需要多种生命支持的仪器，呼吸机、监护仪、血透机、ECMO（体外膜肺氧合）、有创血流动力学监测等，其日均治疗费用在3000到20000元不等。
八点健闻近日采访了一位上海三甲医院的ICU医生，他向我们讲述了几个发生在ICU病房里的真实故事。本文以第一人称叙述。
100万换10%的生存几率，救还是不救？
不久前，我们收治了一名17岁的重症急性胰腺炎患者，ICU里最致命的重症之一。他的父母是抱着殊死一搏的心态来的。送到我们这里之前，这个男孩已经在当地医院的ICU里抢救了两个星期，但病情仍然没有好转。
按理说，这个病人并不适合转院治疗。重症急性胰腺炎发病已经两周，多个脏器功能都已经衰竭，即便在我们医院，能救回来的几率也不到10%。再加上转院过程中5小时的车程以及其他不可预测的因素，很有可能在路上就没了。我们和他的父母在电话里交代了这些情况，他们依然决定要送过来试试。
还算幸运，那天晚上10点多，病人被送入ICU，我们立刻进行了全面评估。尽管之前有了预判，但临床体检及化验的结果还是让我们心里颇为发怵，除了心脏，其它脏器都已经出现不同程度的衰竭。休克、肾脏衰竭、肺衰竭、肝脏衰竭、凝血功能障碍、肠道功能衰竭，甚至还出现了谵妄。我们当时判断，所有的治疗手段都用上，这个病人能救活的几率不到10%，而且花费很可能超过100万元。
救，还是不救？他的父母已经有点崩溃了，犹豫之中，征询我们的意见。
我们建议先救一周试试。我们给病人做了气管切开、上了呼吸机和血液透析，同时给予了适当的镇静药物，降低氧耗。药物和支持治疗需要每天都精确地调整，就这样维持了三周，男孩各个器官逐渐好转。
危机发生在一个月后，病人同时出现了重症胰腺炎最致命的大出血和严重的腹腔感染。随之而来的就是十次止血清创术。每次都是惊心动魄，死里逃生。因为出血很突然，无法预测，一出血就至少1000ml。所以，在ICU经常会看到这样的场景：一旦看到引流管里流出鲜血，距离他最近的一个医生马上赶到他的床边，按压腹部止血；一个医生指挥抢救，四五个护士飞一样地推着病床往手术室跑。
庆幸的是，十次出血，十次及时的清创止血术，该男孩挺过了最艰难的两个月。炎症消除，脏器功能逐渐恢复。大概半年后，这个男孩奇迹般地痊愈出院。父母总共花费了近300万元。
在ICU，用钱换命的故事每天都在上演。救，还是不救，这几乎是每个家庭都会面临的选择。作为医生，对急性起病、出现脏器功能衰竭的或慢性疾病基础上急性加重的，我们都会全力以赴挽救病人生命。
但对于ICU病房外的家属来说，他们往往会很纠结。尤其是在一些存活率低、费用昂贵的现状面前，他们最怕的就是“人财两空”。我们经常会碰到这样一些家属，他们会认为：生还可能性那么低，医生为什么还建议我们救？请你相信，每一个医生都是将病人的利益和安全放在第一位，尤其是在ICU，医患的相互信任至关重要。
与死神争夺，多数时候能赢，有时也会输
在ICU，诸如此类与死神争夺生命的故事还有很多，我们多数时候能赢，有时候也会输。
我印象最深的是一个27岁的男生，家里独子，也是因为重症急性胰腺炎被送到我院ICU。送来的时候，他的父母抱有很大的希望，因为他们打听过，知道我们医院在这个疾病的治疗上是最好的。
我们自己也很有信心。因为这个病人送来的时候，症状和之前那个17岁的男生几乎一样，在脏器的衰竭程度上可能还要略好一些。我们觉得既然那个男生都救下来了，这个男生没道理救不了。
但事实上，我们确实没能把他救活。两周时间，我们上了所有能上的治疗手段，病人的炎症没有一点好转。毛细血管渗漏，脏器功能进一步衰竭，最后死于大出血。
这件事对我的冲击很大。在此之前，我总以为我们这个团队，任何疑难重症都能拿下。那天晚上，我第一次失眠，脑子里一直在回放这两周治疗中的每一个细节，拷问自己是不是哪一点没有做好，为什么尽了那么大的努力，还是没有留住他，想到凌晨4点都没有答案。
后来，这种医生“无能为力”的情况时不时地发生。根据我们的统计，以重症急性胰腺炎为例，救治成功率大概在85%左右。这也意味着，总有那15%的病人，我们竭尽所能，终究无法战胜死神。
几年前，有一位美籍华裔的男生，从国外回到上海迎娶他的新娘。就在结婚的当天早上，突发重症病毒性脑炎。婚礼还没办，人就被送进了ICU 。我们连续抢救了6个月，后来甚至连中医的办法都用上了，依然没有效果。最后家属表示理解，放弃了抢救。
还有一位60多岁的德国裔老先生，为了爱情留在上海，成为了一名中国人。因为重症急性胰腺炎，腹腔内感染，做了几次手术，最后仍然死于大出血。我们给他用了3个升压药，最终还是只能眼睁睁看着他的心电图拉成一条直线。病房外的老伴一时接受不了，当场晕厥。
这样的遗憾不断发生，很容易让人产生无力感。你会发现，在疾病面前，人类真的很渺小。尽管我们发明了那么多的医疗设备和治疗手段，今天能救回100个人，但有1个人死了，我还是会非常难过。这种难过的可怕在于，你甚至不知道自己做错了什么。治疗方案没问题，抢救手段没问题，但最终结果就是我们不想看到的。
很多人问过我，你们ICU医生每天要面对这么多死亡，怎么来调整自己的情绪呢？我的答案是，调整不了。我不相信有人能够面对连续死亡而能走出阴影。但我的经验是，当你失眠了一整晚，第二天再次走进ICU病房，看到那些病人插着管子，正在与疾病顽强抗争，你会重获鼓励和勇气，立即与病人、家属一起投入与死神的斗争中。
为了孙子的婚礼，她多“活”了10天
ICU不仅见证生死，也考验人性。
在日常工作中，我们经常碰到同一个难题：在没有治愈希望的情况下，要不要用侵入性的措施去延长病人无质量的生命。
我们曾经收治过一位70多岁的上海老太太，乳腺癌晚期，癌细胞广泛转移，深度昏迷，医疗手段对缓解病情没有任何作用。在这种情况下，我们往往会建议家属放弃抢救，转做舒缓治疗，让老人安安静静离开，最多不超过5天。
90%的情况下，家属会听从医生的判断。但那一次，老太太的家人说不行，理由是两周之后，老太太的孙子要结婚。我们苦口婆心向家属解释，即便现在上有创的抢救措施，勉强拖到两周以后，也只能维持心跳罢了，在短期内只是增加她的痛苦。
家属听不进去。我们只能给老太太做了气管切开，插上呼吸机，用着大剂量的升压药。后来，她的肾脏也出现问题，我们又做了血液透析。两周以后，原本非常体面干净的一个人，已经全身插满了管子，仅仅在医学意义上“活着”。更可悲的是，在这个过程中，她甚至没有表达自己意愿的机会。
当然，在那个处境里，即便能表达，也不一定会如她所愿。
我们还碰到过一个老人，慢性阻塞性肺疾病，肺气肿，II型呼吸衰竭。他在生前就坦然地告诉家人自己想要的死亡方式：不要插管、不要心肺复苏。但真的当那一刻来临的时候，他的儿子嚎啕大哭，说一点努力都不做，没脸面对家里的亲朋好友。
于是，一连串熟悉的操作：气管插管、深静脉穿刺、留置导尿管、心肺复苏、电击除颤。但换来的是不足24小时的心跳，数根肋骨折断。作为医生，我们知道这一切没有意义。但这个时候，他儿子的“尽孝”，成为医生必须尊重的选择。
他签下“放弃医疗抢救预嘱”，选择平静离开
相比之下，我更佩服一位罹患骨肉瘤的企业高管。他曾为了保命，在事业蒸蒸日上的时候，接受了下体截肢，换来了5年的生存期。但到了后期，他皮包骨头，每天血性胸水引流量500～1000毫升，每一次翻身都要护工帮忙。最后，他不顾家人“以爱之名”的反对，签下了“放弃医疗抢救预嘱”，选择在舒缓治疗中结束了短暂的生命。
在这件事上，很多人都有一种错误认知，以为一旦签署“放弃医疗抢救预嘱”，医生就会停止全部治疗措施，所以一定要积极抢救，一定要坚决地“尽孝”。
不是的，治疗仍会继续。关于舒缓，关于平静离开。死亡教育的普及，生前预嘱的落实，舒缓医疗的推广，不管持什么态度，往前走，总比不走要好。这也是今天我最想表达的观点。死亡不该是一个被忌讳的话题，当所有人都准备好，舒缓的死亡会成为文明社会的一种常态。
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