PRS：SPF-SPLF支架有利于在鼻再造中构建理想的鼻背。

现阶段情况下仍难以在二次鼻整形术中构建自然的鼻背。在两种最常用的技术之间，存在着内在的矛盾：实心肋骨段和切碎的软骨筋膜结构。前者除了潜在的翘曲和扭曲外，通常还会导致边缘可见性；后者会阻止这两种情况，但可能会钝化而导致形状控制不佳，比如鼻背边界不清、轮廓不对称以及较常见管状外观。

但意大利一项整复外科研究显示，SPF-SPLF支架可优化这种情况，它结合了三个元素：软骨膜、直肌筋膜和肋骨分层。这种组合被称为软骨膜和筋膜夹层（SPF）或软骨膜、肋板和筋膜的夹层（SPLF）。由于整个背部是一个单一的单元，避免了使用单独的移植物节段所固有的连接不规则性的问题，以及由于切碎的软骨分布不充分而导致背侧轮廓不对称的问题。

研究者对23例患者的研究中，已证明软骨膜-筋膜夹层（SPF）和软骨膜-肋骨-筋膜夹层（SPLF）是一种理想的解决方案。在充分重建鼻背之后，提供了足够的边缘清晰度和优雅的相关阴影，并重建了适当的鼻背轮廓及高度。

软骨膜、肋骨分层和直肌筋膜是必需的三种成分，该结构被组装成SPF或SPLF。所需的所有三种元素都是从同一供体部位获得的，留下的疤痕最小。一般采取乳房下2厘米的切口（一些皮肤皱折通常也见于男性患者）。切取筋膜直肌并固定在硅胶块上，沿其纤维分开肌肉，取出通常长约3厘米的全层肋骨段，包括其前表面的软骨膜。

用剥离器剥离软骨膜，用植发刀片制作1-3毫米厚的多层肋骨。所有切片均浸入装有生理盐水抗生素溶液的肾碗中。通常会在半小时内出现翘曲的趋势，这将有助于在广泛的选择中确定使用哪些部分以及用于什么目的。即使选择了直而坚固的节段（通常是中央）来重建L型支柱和更薄、更灵活（通常是周边）的薄片，以进行可能的侧脚替换或延伸，仍然会有薄层。在供区关闭后，包括分别缝合浅筋膜以达到皮肤无张力对接，注意鼻部。一旦使用不同配置的肋骨扩张器和剩余的隔膜，通过直而稳定的L型支柱获得适当高度和宽度的背侧平台，就需要对最终的背侧移植物进行精确的测量，以提供轮廓和轻微的额外高度。几乎一成不变的是，男性患者的这些尺寸为1厘米，女性患者的宽度为0.8厘米，长度为3厘米。

接下来，对这三个要素进行如下处理：（1）将软骨膜切割成在背部测量的精确尺寸（它将像在固有肋骨解剖中那样朝下放置）；（2）在类似的模板上切割大约2 mm宽的直肌筋膜；（3）根据需要的增强选择合适的非翘曲肋骨层压。如果剩余的薄板出现一些翘曲，考虑到它的轻微凹陷将被放置在背部，所以一般选择一个。

SPF：软骨膜将起到相对较厚的基底层的作用，具有适当的稠度，位于背部的下表面（先前与天然肋骨接触）。它将作为一个整体覆盖新的背部高原和由压电或毛刺重塑的部分头骨。筋膜顶部用5-0 可吸收缝线缝合。缝合线需预先浸泡在聚维酮碘中，来增加防腐性和减少摩擦。移植物的头端两边各留有两条长缝线。

SPLF：同样的结构进行，将肋板插入其精确的接口中。配合应精确且无冗余。在这两种组合中，尾端都是敞开的。尖端工作完成后，即可进行插入和缝合。精确的稳定是至关重要的，因为在大多数情况下不可能形成骨膜下紧密的链接。

头端的两条引导缝线穿过根部的皮肤，并由3M外科免缝胶带固定。

移植物两侧的软组织边缘（筋膜和软骨膜重叠的地方）用缝合线固定，从技术上尽可能从尾部到头骨，一直到右侧和左侧上外侧软骨的边缘。从本质上讲，一个人正在敲定一个精确的轮廓，其宽度/长度与背部高原完全相同。接下来，为了防止头部侧向移位的风险，在SPF-SPLF结构上放置一个跨骨环扎缝线，而不过度拧紧，并将结放在边缘下方的一侧。这是一种重要的手法，因为它稳定了移植物中最难固定的部分。然后暂时重新覆盖皮肤，并对正确的背部高度进行最后检查：如果过高，肋骨分层将被移除、缩小或替换为更薄的肋片；如果过高，则在顶部叠加另一层肋骨，或者添加一些细碎的软骨或新的筋膜层。然后将移植物的尾端缝合。

手术继续按照标准的方式进行，以皮肤闭合、Doyle夹板和胶带结束。

在2017年9月至2019年3月期间，SPF-SPLF结构已用于23例手术。随访时间为3个月、6个月和12个月，与资深作者从事的任何鼻整形术一样，随访时间分别为3个月、6个月和12个月。在这23个病例中，有7个在撰写本文时进行了整整一年的随访。所有病例在随访时均未发现任何吸收或轴线偏移，这表明如果稳定固定，该内固定物是长期稳定的。

SPF-SPLF移植物是一种混合型结构，能最好地调节肋骨移植物锋利的边缘可见性和切碎的软骨筋膜移植物的褪色外观之间的差距。通过缝合残存的上外侧软骨到移植物的软边来重建背侧美观线条。移植物桥接整个背部长度，并可根据所需的增强程度进行调整。除了头端的经骨环扎缝合外，尾侧缝合对于结构的适当稳定也是至关重要的。

以下是关于常用技术的一些讨论：

在修复时需要复杂的手术，虽然经常重建鼻尖，但往往是背部通过不理想的结果显示了当前技术的实际局限性。情况多种多样，本文只涉及需要自体肋骨的实质性畸形。基本上，现在的大多数外科医生在二次鼻整形术中采用两种技术中的一种来重建背部：用不同的载体包裹实心肋骨段或切碎的软骨。

实心肋条使用已久，但同时也存在移位、翘曲等问题。已经提出了各种稳定的方法和推荐的不同的切割技术。许多人主张使用横断面平衡切割获得的肋骨段，通常是中心切割法，最近也结合相反的缝合技术。显著的变化包括磨碎骨床和将软骨膜带缝合到肋段的内侧，以确保更好的粘连。来自耳或肋骨的软骨膜移植也有血运重建和固定的潜力。切丁的软骨筋膜因其简单和缺乏翘曲潜力而在过去的十年中成为一种流行的工具。

它已经演变成一种逐步更精细和精确测量的结构，通常是用筋膜包裹，以及距离筋膜最近的直肌。虽然切碎的软骨可以单独使用，也可以与不同的粘合剂一起使用，但它通常需要有一个鞘才更易于重建鼻背。在临床实践中，一般认为极少有吸收的情况，但文献中存在相互矛盾的实验数据。

这两种技术都有局限性：①实心肋骨即使在适当固定的情况下也可能移位、翘曲并显示边缘。②切碎的软骨筋膜不适合结构目的，可能会显示轮廓不规则和侧面清晰度不足，导致美观的背侧线条迟钝。当它被用来抬高背部而不是精确地将有限的填充物放在重组的框架上时，情况会变得更糟。因此，挑战仍然是找到一种结构，来提供足够的边缘清晰度，而不会过度锐化或出现褪色、暗淡的外观。

reference：

Robotti Enrico,Leone Francesco,The SPF-SPLF Graft: Building the Ideal Dorsum in Revision Rhinoplasty.[J] .Plast Reconstr Surg, 2020, 145: 1420-1424.