前纵隔占位伴大量心包积液，非插管全麻下胸腔镜的实施过程

1月6日，是小明终身难忘的一天。正在玩耍的他，突然感觉浑身冷、呼吸无力。赶来的家长尝试让他躺下，可是怎么也躺不下。那一刻，他似乎感觉要不行了。

匆忙赶去医院，经医生初步检查，他的情况很严重：纵隔占位、心包积液，而且还有肺炎。

为了搞清楚病情，院里立即组织了专家进行会诊。会诊意见，将目标指向了淋巴瘤。

前纵隔占位位于胸骨体与心包前壁之间，最常见的有淋巴瘤和生殖细胞瘤，其中淋巴瘤占所有儿童恶性肿瘤的10%~15%。根据其对气道、心脏及大血管压迫程度的不同，其相应的临床症状和病理生理变化也不同，可从无明显症状到致命的心肺衰竭。

结合小明其他的检查结果，更进一步印证了这个诊断。但是，没有病理诊断就没办法展开进一步治疗。

然而，取病理谈何容易。正常情况下，只需要一个简单的胸腔镜手术即可。但是，此时小明的状态似乎并不允许大家这样做。因为，关乎小明术中安全的麻醉科杨老师评估风险较大，易出现心包填塞，危及患儿生命，建议在彩超引导下行心包穿刺，做好开胸准备。

麻醉科是术中维护患者生命安全的专家，因此麻醉科的意见没有谁敢反驳。但是，不做这个手术就没办法进行下一步。因此，还是要找到具体解决办法。

经过术前详细讨论，麻醉科决定在不插管情况下实施这台麻醉、为手术创造有利条件。不插管的理由，这样对患者循环影响最小。同时，心血管刺激也最小。

心外科也说，如果超声引导顺利，这个手术的刺激会很小。只要在进针过程中保持足够镇痛即可。

每一台成功的手术背后，都是各个科室密切配合的结果。尤其是这样小的患者、这样复杂的病情，大家再一次聚在一起、高度合作。手术中，麻醉管理的重点：保障通气、避免出现心包压塞，维持呼吸、循环的稳定。

具体实施过程：术前准备，术前1 h在患儿桡动脉搏动处敷复方利多卡因乳膏。麻醉诱导、维持：面罩吸入100% O2由SICU清醒入手术室后，监测：心率114次/min，无创血压98/58 mmHg，SpO2 95%。

麻醉诱导：右侧卧位给予面罩纯氧通气，通气良好，潮气量约250 ml，缓慢给予艾司氯胺酮0.5 mg/kg，纳布啡0.2 mg/kg，吸入七氟醚2%，待患儿意识消失，监测BIS值在60～70之间。超声引导下建立左侧桡动脉监测动脉血压，同时开放另一路静脉通路备用。

之后，心外科医生超声引导下进行心包穿刺抽液，抽出约150 ml的血性液体。超声图像可看到左心室舒张功能改善，左心室形状恢复正常，血压升高，动脉血压116/70 mmHg，SpO2 100%。

这样的结果，也在大家预料之中。可以说，这个的处理对小明是有利的。只不过，过程确实存在不小的风险。如果家属不理解或者各科室配合不到位，都可能影响计划的实施。

心脏功能改善了，麻醉科杨老师顿时一阵轻松。以至于接下来的气管镜检查，他甚至一点担心都没有。因为他知道，呼吸和循环都有问题的情况是最危险的。此时循环已安全，而气道控制是麻醉科的强项，因此没有理由会出大问题。

为了确保麻醉深度足够，给予舒芬太尼0.2 µg/kg。此时，小明的自主呼吸是没有问题的。

看到孩子一切正常，开始了纤支镜检查。

胸腔镜检查前，麻醉科加大了药量：追加艾司氯胺酮0.5 mg/kg、缓慢推住舒芬太尼0.2 µg/kg，吸入3%七氟醚。当小明自主呼吸消失后，置入加强气管导管。整个过程，心率血压似乎没有丝毫改变。监测BIS值，也始终在60左右。插管成功，丙泊酚和肌松剂也适时给上。

之后胸腔镜手术正式开始，全过程历时不到一个小时。术毕，顺利苏醒以及拔管、安返病房。

至此，一台牵动所有人的手术完成了。

有了活检结果，最终确诊了病情，也为治疗指明了方向。

总之，对于前纵隔占位的患儿实施全身麻醉，须做好完善的麻醉前检查，充分评价存在的风险，合并大量心包积液、或瘤体已压迫气道、心脏和大血管时，更要提高警惕呼吸循环功能障碍，选择合理的麻醉方案、制定急救预案。

另外，一定要注意多学科配合。即便单科学能力再强，没有配合，可能也很难实现圆满目标。