探案丨青年男性发热背痛，竟然是TA惹的祸？

一、病史简介

男性，27岁，上海人，2021-05-11入中山医院感染病科

主诉：背痛10天，发热伴气促3天

现病史：

• 2021-05-01 无诱因自觉左侧肩胛下区疼痛，呈阵发性抽痛，每天约1-2次，每次持续约数秒钟，当时无明显气急，无其它不适，未诊治。

• 2021-05-08 午后开始出现发热，Tmax 39℃，伴气促，左侧背痛较前加重，至区中心医院就诊，查WBC 15.56X10^9/L，N 84.3%；CRP未查，PCT：5.21ng/mL；胸部CT：左侧胸腔少量积液。予以比阿培南+莫西沙星抗感染，体温转平，但背痛及气促等症状无缓解。

• 2021-05-11 气促加重，SpO2 90%（不吸氧），胸腔积液超声：左侧胸腔见大量无回声区（深度：108mm），内见大量分隔，无法穿刺。为行胸水穿刺引流并明确胸水原因2021-05-11收入我科。

• 病程中，无明显咳嗽咳痰咯血等不适，精神稍萎，食眠尚可，二便无异常，体重无明显变化。

既往史：否认近期外伤史及口腔科操作史，否认近期龋齿及牙痛，否认高血压、糖尿病史，否认结核及接触史。

二、入院检查（2021-05-11)

【体格检查】

• T 36.3℃， P 108bpm， R 20次/分， BP 120/76mmHg；

• 左下肺未闻及明显呼吸音，右肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音；心尖部未及杂音；腹平软，无压痛反跳痛；双下肢无明显水肿。

【实验室检查】

• 血气分析（吸氧3L/min）：PaO2 67mmHg，P/F ratio 203mmHg；

• 血常规：Hb 139g/L；WBC 25.28X10^9/L；N 89.6%；

• 炎症标志物：hs-CRP 456.6mg/L；ESR 106mm/H；PCT 2.18ng/mL；

• 肝肾功能：ALT/AST 10/9 U/L；BUN 5.5umol/L，SCr 97umol/L，UA 294umol/L；

• 出凝血功能：FDP>1400mg/dL，D-二聚体 4.08mg/L；

• 心肌酶谱：cTnT 0.013ng/mL，BNP 134.0pg/mL；

• 血隐球菌荚膜抗原：（-）；G试验：<10；

• T-SPOT：A／B：1/3（阴性对照0/阳性对照329）；

• 肿瘤标志物：未见异常；

• 自身抗体：ANA （-），ANCA （-），抗GBM抗体 （-）；

• 细胞免疫功能检查：正常；

【辅助检查】

• 05-11 心电图：正常心电图；

• 05-11 心超：未见异常；

• 05-11 胸部CT：左侧大量胸腔积液伴肺不张。

三、临床分析

病史特点：患者青年男性，既往体健，急性起病，主要表现为反复肩胛下区背痛，伴发热及气促；血常规白细胞计数及炎症标志物明显升高，WBC 25.28X10^9/L，N 89.6%；CRP 456.6mg/L，PCT 5.21ng/mL；低氧血症明显；胸部CT显示短期内出现大量左侧胸腔积液；T-SPOT阴性。该患者胸腔积液原因需考虑以下疾病可能：

1. 感染性胸腔积液：本例患者急性病程，发热伴胸痛，白细胞升高，C反应蛋白及降钙素原明显升高，故需考虑细菌感染所致胸腔积液可能，常为混合感染，厌氧菌感染多见，可表现为脓胸；可进一步通过胸水穿刺引流以明确诊断。

2. 肺炎旁胸腔积液：多继发于肺炎，老年人多见，多合并明显全身毒性症状。该患者为青年男性，病程中无明显咳嗽咳痰，查体未及明显湿性啰音，胸部CT检查未见肺炎表现，仅仅表现为单侧胸腔积液伴肺不张，故考虑该诊断可能较小。

3. 结核性胸膜炎：为青年人单侧胸腔积液最常见的感染性病因，因结核分枝杆菌及其代谢产物刺激胸膜而引起的胸膜炎症及渗出。该患者T-SPOT结果阴性，全身毒性症状较重，尤其是白细胞计数、C反应蛋白及降钙素原升高明显，故可能性较小。可进一步通过胸水常规、生化、ADA、X-pert、抗酸涂片及分枝杆菌培养等检查明确。

4. 癌性胸腔积液继发感染：如肺癌胸膜转移或胸膜恶性肿瘤所致的胸腔积液，可继发感染从而引起发热等全身症状。但该患者为青年男性，起病时主要表现为反复肩胛下区疼痛，胸部CT提示为单侧胸腔积液，血清肿瘤标志物阴性，抗感染治疗后体温好转，胸部CT检查未见明显占位性病变依据。可待胸水充分引流后随访胸部影像学检查，明确有无肺内或胸膜内隐匿性肿瘤病灶，必要时进一步完善PET/CT检查。

5. 其他非感染原因：如结缔组织疾病、血胸、乳糜胸等。需考虑有无自发性血胸或乳糜胸可能，但该患者近期无明确外伤史，既往无相关慢性疾病史及胸部手术史，故该可能性较小；可进一步通过胸水穿刺引流明确诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

• 2021-05-11 超声引导下行左侧胸腔积液穿刺置管，引流出黄色胸水540mL；胸水常规：WBC 15270/mm3，多个核细胞 86.0%；脱落细胞阴性；胸水细菌真菌涂片阴性，抗酸涂片阴性；予以左氧氟沙星0.6g ivgtt qd+阿米卡星0.6g ivgtt qd抗感染。

• 2021-05-13 继续引流胸腔积液，共引流出1500ml胸水；胸水细菌培养：混淆魏斯菌、微小微单胞菌；胸水ADA 42.0 U/L；停阿米卡星，调整为哌拉西林/他唑巴坦4.5g ivgtt q8h+左氧氟沙星0.6g ivgtt qd抗感染；胸水引流不畅，予尿激酶3万U qd胸腔注入减少局部粘连。

• 2021-05-14 胸水mNGS回报(05-11送检)：混合厌氧菌；

• 2021-05-14 随访D-二聚体 14.63mg/L，较入院时升高；双下肢深静脉超声血流通畅未见血栓；予以低分子肝素预防性抗凝治疗。

• 2021-05-15 混淆魏斯菌药敏结果：左氧氟沙星抑菌圈直径14mm、青霉素抑菌圈直径22mm，继续哌拉西拉/他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染；

• 2021-05-17 随访胸部CT：左侧胸水较前明显减少。静滴哌拉西林/他唑巴坦后出现腹部散在斑丘疹伴瘙痒，考虑药物过敏可能大，予停用哌拉西林/他唑巴坦，调整为左氧氟沙星0.6g qd+左奥硝唑1g qd抗感染，同时予抗过敏治疗。

• 2021-05-23 随访血常规：WBC 9.99X10^9/L，N 59.9%；炎症标志物：ESR 65mm/H，hs-CRP 28.7mg/L，PCT 0.07ng/mL；较入院时明显好转；胸管无明显胸水引流，随访超声见左侧少量胸水，予拔管。

• 2021-05-24 改左氧氟沙星0.5g qd+甲硝唑0.4g tid口服出院。

出院后随访

• 2021-06-23 随访胸部CT：左侧少量胸腔积液，较前明显好转；左侧胸膜增厚。随访血常规：WBC 6.65X10^9/L，N 37.3%；炎症标志物：ESR 11mm/H，hs-CRP 1.0mg/L；PCT 0.02ng/mL；考虑患者左侧胸膜有增厚，继续予以左氧氟沙星+甲硝唑抗感染治疗。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断：

诊断依据：

六、经验与体会

1. 脓胸是指胸腔积液出现明显的化脓性改变，多是由于细菌感染侵入胸膜腔所致，可继发于细菌性肺炎或肺炎旁胸腔积液，也可由病原体血行或淋巴管播散至胸膜腔而引起。肺炎旁胸腔积液可见于约40%的细菌性肺炎患者，其中约5-10%可进展为脓胸。临床表现取决于起病时间和患者的免疫功能是否正常，以及具体的病原体毒力。常见临床特征包括发热、咳嗽咳痰、胸膜炎性胸痛、气促、呼吸困难等。可引起脓胸的病原微生物谱与细菌性肺炎相似，包括链球菌、金黄色葡萄球菌及肠杆菌科细菌。但胸膜腔内的无氧环境可能导致厌氧菌感染的比例更高，常见包括具核梭杆菌、普氏菌、消化链球菌和产黑色素拟杆菌。本例患者的胸水mNGS检查检出大量的牙龈卟啉单胞菌、具核梭杆菌等厌氧菌核酸序列，故考虑混合厌氧菌感染。

2. 脓胸的治疗需要在充分引流的基础上联合全身抗菌药物使用。由于脓胸患者中厌氧菌感染多见，故经验性治疗应同时覆盖需氧菌及厌氧菌。常用的经验性治疗抗菌药物包括克林霉素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦）和碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）。细菌性脓胸的抗生素疗程取决于患者的具体情况，影响因素包括：微生物对抗生素的敏感性、初始治疗的效果、肺实质和胸膜病变的范围、引流是否充分（评估标准是放射影像学缓解和胸管停止流液）和宿主因素（如免疫状态和临床效果）。对于部分难治性脓胸患者，可联合胸腔内冲洗。本例患者入院后即予以胸水穿刺引流，在获得了厌氧菌培养及胸水mNGS检查结果后，快速调整为哌拉西林他唑巴坦治疗，虽因出现过敏反应，但后续左奥硝唑联合左氧氟沙星治疗效果满意，治疗6周后肺部影像学基本吸收。

3. 由于化脓性改变，引流液的粘稠性一般较高，且临床大多使用的Arrow管通常管径较细，因此引流管堵塞的情况较为多见。英国胸科学会指南的建议定期冲洗胸管有助于维持胸管通畅，如通过三通阀使用30mL无菌生理盐水冲管，每6小时一次。有研究表明，胸膜腔内早期使用纤溶药物可减少局部粘连及分割形成，促进引流效果，常用的纤溶药物包括链激酶、尿激酶和组织纤溶酶原激活剂等。胸膜腔内给予纤溶药物的副作用包括胸痛、发热、变态反应和胸膜腔出血。本例患者早期应用了尿激酶胸腔注入，保证了局部胸水的充分引流。

参考文献：

[1] Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 2017; 153:e129.

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