苏逢锡教授：保乳治疗的进展
2017-11-27 苏逢锡 陈彦博 ioncology
2017年乳腺癌新进展继续医学教育学习班暨乳腺癌多学科病例讨论会于11月17-18日在河北石家庄召开。会后中山大学苏逢锡教授应《肿瘤瞭望》邀请对保乳治疗进展进行梳理。
2017年乳腺癌新进展继续医学教育学习班暨乳腺癌多学科病例讨论会于11月17-18日在河北石家庄召开。会后中山大学苏逢锡教授应《肿瘤瞭望》邀请对保乳治疗进展进行梳理。
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，手术治疗是乳腺癌治疗的重要组成部分。基于上世纪70-80年代关于保乳手术对比切乳手术疗效的6大随机对照研究结果，美国国立卫生研究院（NIH）共识会议在1990将保乳手术推荐为早中期乳腺癌患者的首选治疗方法。
2016年发表在Lancet Oncology的文章报道了来自荷兰的一项纳入了接近4万名确诊为早期浸润性导管癌的患者的研究结果，比较了保乳手术联合放疗对比乳房全切术患者的预后，结果显示保乳术联合放疗相比于乳房切除术甚至可以改善早期乳腺癌患者的10年总体生存率。
因此，保乳手术应当成为符合保乳指证的中早期乳腺癌患者的推荐治疗。随着“精准治疗”这一理念的发展，保乳治疗也朝着个体化治疗的方向发展。关于保乳治疗的进展也很多，且不断的改变着临床医生的临床决策。下面简要介绍一下保乳治疗的新进展。
手术边缘问题
保证手术切缘阴性是保乳治疗的核心与关键，既往研究表明，切缘阳性将明显增加局部复发风险，且不能被放化疗等辅助治疗所抵消。但在切缘阴性的患者中，更宽的切缘并不能进一步降低局部复发率，改善预后，反而影响了术后的外形和美观。因此，2014年美国外科肿瘤学会（SSO）和美国放射肿瘤学会（ASTRO）指南就将“no ink on tumor”作为保乳手术切缘阴性的标准。这一标准的提出使得手术再切率出现了明显的下降。
对于接受保乳联合放疗的DCIS患者的边缘问题一直是我们所关注的，美国肿瘤外科学会、肿瘤放疗协会和临床肿瘤协会组织了一次多学科会议，会议提出了新的共识并发表在2016年的JCO上：对于接受保乳治疗联合全乳放疗的DCIS患者，2mm边缘相对于更窄的阴性边缘能够减少局部复发率，而更大的阴性切缘并不能进一步减少局部复发率。同时，DCIS患者接受保乳手术边缘＜2mm时并不是乳房切除术的指征。因此对于这部分患者，2mm的阴性边缘已经足够。而对于边缘＜2mm的情况，是否需要进一步的手术治疗需要个体化的决策，包括参考切除后钼靶上是否有残留的钙化灶，边缘小于2mm的具体位置及范围，美容效果及患者的预期寿命等情况作出个体化的决定。2017年圣加伦会议的大部分专家们也认为DCIS可以避免再次切除的最小可接受切缘为2mm。
新辅助化疗后的切除范围
既往认为肿瘤较大的患者是保乳手术的禁忌症之一，但随着新辅助化疗的发展，部分病人经过新辅助化疗后肿瘤可以明显缩小甚至消失。新辅助治疗使得部分无法手术的患者获得了手术的机会，也使得部分无法保乳的患者获得了保乳的机会。关于新辅助化疗后患者保乳手术切除范围的选择虽然仍有一定的争议，但圣加伦会议的大部分专家们更倾向于手术范围应该根据新辅助化疗后降期的肿瘤范围，而非初始肿瘤的大小。
保乳手术的腋窝处理
Z0011研究结果的公布，使得部分保乳联合全乳放疗的前哨淋巴结1-2个阳性的患者避免了腋窝淋巴结清扫。该研究结果显示：对于这部分特定的患者，接受腋窝淋巴结清扫的患者与未接收腋窝淋巴结清扫的患者相比，其无病生存率和总生存率并没有显着差别。而对于新辅助化疗后患者腋窝的处理仍有较大的争议。既往的研究证明，新辅助化疗也可使腋窝淋巴结降期，从而减少部分患者腋窝淋巴结清扫。对于临床腋窝淋巴结阴性的患者，新辅助化疗后行腋窝前哨淋巴结活检是标准的治疗选择。而对于临床腋窝淋巴结阳性的患者接收新辅助化疗后，也可以行前哨淋巴结活检，因为既往的研究发现对于临床腋窝淋巴结阳性的患者在接受新辅助化疗后有接近一半的患者达到了pCR，这部分病人可以免除腋窝淋巴结清扫。而对于新辅助化疗后如果前哨淋巴结活检为阳性或即使只存在微小转移的，也建议行腋窝淋巴结清扫。
保乳术后的放疗决策
保乳术后的全乳放疗是各指南所强烈推荐的，2011年英国早期乳腺癌研究者协作组（EBCTCG）的一项荟萃分析结果显示：无放疗组的患者10年复发率达到了35%，而放疗组只有19%，证明了保乳术后放疗不仅减少了复发的风险，同时可以减少乳腺癌导致死亡的风险。近期关于高危患者在行保乳术加全乳放疗和系统治疗的基础上是否需要增加区域淋巴结如内乳淋巴结和锁骨上淋巴结放疗的研究结果显示，对于腋窝淋巴结阳性或淋巴结阴性但高危的患者，如肿瘤大小大于5cm，肿瘤级别为3级，ER阴性或淋巴脉管浸润的早期乳腺癌患者，建议加做区域淋巴结放疗，可提高无病生存率。而对于保乳术后的低危DCIS 患者，如高龄，肿瘤较小和组织级别较低的患者，则可以免除全乳放疗。
如何减少再次手术率
保乳患者的术后再手术率是一个值得关注的问题。美国乳腺外科医师协会2017发表在JAMA的研究结果显示，美国乳腺癌患者保乳手术后再次手术率达到了21.6%，这不仅增加了患者的焦虑，同时也增加了治疗的相关费用，给患者带来了很大的负担。在2015年ASBS会议上提出了一些可减少乳腺癌患者保乳术后再手术率的建议，包括术前钼靶与超声检查，术前微创活检，术中超声定位，术中对于切除的肿物拍X照片，或者采用术中病理冰冻检查切缘的方法等。近期多项关于残腔环切的研究结果也显示，在完成常规残腔采样后，对残腔进一步环切可以明显减少手术切缘的阳性率。这项称之为cavity shave margins (CSM)的技术相比于标准的肿物切除术，可以减少一半左右的手术切缘阳性率和再次手术率。
尽管保乳治疗在各大指南中均被作为中早期乳腺癌患者的推荐治疗，但在中国由于部分医生和患者的保乳意识不强，或其他辅助治疗科室未能给保乳治疗提供足够的支持，使得中国的保乳率远低于欧美等发达国际的水平。保乳治疗的安全性已被大量高证据等级的临床研究所证实，保乳手术的推广应当成为乳腺科医生的一项长期的工作，从而使更多的患者获益。
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专家简介：
苏逢锡教授
主任医师，博士生导师，中山大学名医，中国百万妇女普查工程广东省首席专家，创立广东省医学会乳腺病分会并任首届主任委员，创立广东省医师协会乳腺专科医师分会并任首届主任委员，中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会委员，参与创建中山大学孙逸仙纪念医院乳腺专科，历任乳腺专科负责人，乳腺甲状腺血管专科主任，乳腺专科主任，2010年~2017年1月任乳腺肿瘤医学部主任。主编《乳腺癌保乳治疗学》，被推荐为国内乳腺专科医师必读专业书之一。
陈彦博医师
中山大学中山医学院临床医学（八年制）2011级，孙逸仙纪念医院乳腺外科在读博士
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非常好的文章.学习了
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