气管内肿物切除合并右肺上叶切除的麻醉管理1例

1.病史回顾

患者女性，年龄66岁，身高163 cm，体重55kg，入院诊断气管内肿物、右肺上叶占位性病变，拟在全身麻醉下行右肺上叶切除术和气管内肿物切除术。术前纤维支气管镜检查提示：声门下方5.5～6.0 cm处气管中段可见息肉样肿物，肿物直径约为3/5气管直径，肿物基底较宽位于气管前壁。气管平扫三维重建CT提示：主气管可见结节影，大小约0.7 cm×0.7 cm，右肺上叶前段可见结节影，大小约2.9 cm×2.0 cm（图1）。

术前动脉血气分析：未吸氧时pH为7.42，PaCO2为39mmHg（1mmHg=0.133kPa），PaO2为102mmHg；肺功能结果：通气功能正常，小气道功能正常，通气储量93%。ASA分级Ⅱ级，否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病病史，患者自述右侧卧位时出现呼吸困难。

2.麻醉诱导

入室后神志清楚，生命体征平稳。请心脏外科做好CPB准备，以防麻醉后插管失败和通气失败。血压115mmHg/56mmHg，心率72次/min，SpO298%，面罩吸氧5L/min，建立右上肢外周静脉通路，静脉输注羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液（生产批号：81LF081，北京费森尤斯卡比医药有限公司）500ml。左侧卧位（无呼吸困难），于T6-T7间隙行硬膜外穿刺置管，过程顺利。局部麻醉下行左桡动脉穿刺置管。备内径（inner diameter,ID）6.5mm单腔气管导管，并加长管道7 cm左右（图2），以确保导管长度可以通过肿物。

麻醉诱导采取快速诱导，静脉给予咪达唑仑（生产批号：20170414，江苏恩华药业股份有限公司）2mg、舒芬太尼（生产批号：1171202，宜昌人福药业有限责任公司）30μg、依托咪酯（生产批号：20180305，江苏恩华药业股份有限公司）14mg、琥珀胆碱（生产批号：AA170403，上海旭东海普药业有限公司）100mg、利多卡因（生产批号：1803J08，上海朝晖药业有限公司）60mg。可视喉镜明视下经口行气管插管，气管导管前端进入声门3 cm左右，取出可视喉镜，经气管导管插入可视插管软镜，镜头停于肿物上方，确认肿物位置后（图3），将气管导管尖端背对肿物，轻轻送入气管导管以确保气管导管穿过肿物，用可视插管软镜确认导管位于气管隆突上方（图4），连接呼吸机行机械通气，潮气量450ml，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2，SpO2 100%，静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵（生产批号：171004AK，江苏恒瑞医药股份有限公司）12mg。

3.麻醉维持

麻醉维持采取静吸复合硬膜外麻醉方式，七氟醚（生产批号：65171001，鲁南贝特制药有限公司）1.5%，丙泊酚（生产批号：16LD7377，北京费森尤斯卡比医药有限公司）5mg·kg-1·h-1，间断辅以硬膜外1%利多卡因5ml。

3.1右肺上叶切除

患者左侧卧位后，行右主支气管封堵（图5），经气管导管插入临时封堵器至右主支气管，因气管导管较细，插入过程中气道压一过性升高至40 cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa），当封堵器插入约50 cm左右时，气道压瞬间降至22 cmH2O，此时固定封堵器，经封堵器套囊充气约5ml。听诊患者右侧呼吸音消失，左侧呼吸音正常，打开封堵器管口的放气开关，行左肺单肺通气。开胸后确认右肺萎陷较好（图6），行右肺上叶切除，手术顺利，术中纯氧通气，SpO2波动在95%～100%。

3.2气管肿物切除

右肺上叶切除术后，拔除封堵器，在可视插管软镜引导下，将气管导管退到气管肿物上方。术者于气管肿物下方行左主支气管切开，插入ID6.0mm单腔气管导管建立临时气道，连接呼吸机。此时生命体征平稳：血压113mmHg/68mmHg，心率82次/min，SpO2 100%。主气道肿物切除、气管断端吻合后，将经口气管导管送至气管隆突上，拔除临时左主支气管插管，恢复双肺通气。

4.术后情况

术毕待患者完全清醒后，气管拔管，过程顺利，术后SpO2 99%，无其他并发症，于6d后拔除引流管，14d后出院。

原始出处：

王树影,孙喜家.气管内肿物切除合并右肺上叶切除的麻醉管理1例[J].国际麻醉学与复苏杂志,2019,40(7):670-673.