专家共识：冠心病患者运动治疗5大要点！

很多人误以为得了冠心病就只需静养，其实不然，不过运动对于冠心病患者来说，确实是个有讲究的事儿。他们该怎么动?请看中华医学会心血管病学分会预防学组和中国康复医学会心血管病专业委员会制订的《冠心病患者运动治疗中国专家共识》。

一、冠心病不动有危害

在家做做家务，干干工作是否可替代运动?答案是否定的，研究表明日常活动不能代替运动，经常躺着更是不利心肺功能。

如果冠心病患者缺乏运动，不仅心动过速、体位性低血压和血栓栓塞风险增加，此外还会导致身体体能进一步下降，一旦日常活动都受到影响，生活质量会显著下降。

而有目的、有计划地进行适度运动，不仅可改善血管内皮功能，稳定冠状动脉斑块，促进侧支循环建立，改善心功能，还可降低再住院率和死亡率。

二、住院患者的康复和运动

        病情稳定的患者早期活动有利于减轻心肌梗死的心室重构过程，改善心功能。

        住院患者开始康复的指征：

        1、开始康复过去 8 h内没有新的或再发胸痛;

        2、肌钙蛋白水平无进一步升高;

        3、没有出现新的心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴湿啰音);

        4、过去8 h内没有新的明显的心律失常或心电图动态改变;

        5、静息心率50~100 次/min;

        6、静息血压90~150/60~100 mmHg;

        7、血氧饱和度>95%。

        住院患者避免或停止运动的指征：

        1、运动时心率增加>20 次/min;

        2、舒张压≥110 mmHg;

        3、与静息时比较收缩压升高>40 mmHg以上，或收缩压下降>10 mmHg;

        4、明显的室性和房性心动过速;

        5、二或三度房室传导阻滞;

        6、心电图有ST段动态改变;

        7、存在不能耐受运动的症状，如胸痛、明显气短、心悸和呼吸困难等。

值得注意的是，住院患者进行活动须在心电、血压监护下进行。运动要从仰卧位到坐位、到站立、再到下地活动循序渐进。一般完成 4 步运动康复步骤后基本可以胜任日常生活活动。

住院期4步早期运动适应证：入院后8 h，无胸痛和呼吸困难等不适主诉，穿刺部位无出血、血肿;心率 50~90 次/min，血压90~150/60~100 mmHg，呼吸16~24 次/min，血氧饱和度95%以上。功能锻炼方案可见表1。

                表1 住院患者功能锻炼方案

患者在活动时要严密监测其症状及穿刺部位情况：如出现胸闷、胸痛，运动心率比静息心率增加≥20次/min，呼吸≥30次/min，血氧饱和度<95%，立即停止活动，行床旁心电图检查;次日活动量减半，或将活动计划推延。

三、出院前后

出院前应对每例冠心病患者患者均进行运动负荷试验评估，以指导出院后运动：急性心肌梗死发病7 d后，支架置入术24 h后，冠状动脉旁路移植术7 d后。

        运动负荷试验终止的绝对指征：

        1、在心电图无病理性 Q 波导联 ST 段抬高>1.0 mV;

        2、随运动负荷增加收缩压下降>10 mmHg 并伴有心肌缺血证据;

        3、中至重度心绞痛;

        4、中枢神经系统临床表现(如头晕、晕厥前兆和共济失调);

        5、灌注不足的临床表现(紫绀或苍白);

        6、持续室性心动过速或其他严重心律失常，包括二或三度房室传导阻滞;

        7、因技术问题无法监测心电图或收缩压;

        8、患者要求停止运动。

除禁忌症，大多数患者可在出院后1~3周内开始运动康复，如有条件可进行门诊运动康复指导，一般每周3次，持续36次或更长时间。

如不能坚持门诊康复，建议低危患者至少参加心电监护下运动6~18次(或至出院后1个月)，中危患者至少参加心电监护下运动12~24次(或至出院后2个月)，高危患者至少参加心电监护下运动18~36次(或至出院后3个月)。

四、院外康复
运动处方自然是个体化最好(图1)。冠心病患者运动有3步：第一是做好热身，持续5~10 min。第二是开始运动，以有氧运动为主，抗阻运动为辅。有氧运动包括行走、慢跑、游泳和骑自行车等;抗阻运动包括静力训练和负重等。第三是做做放松运动。

        注意事项：出院后1个月内不建议选择慢跑、骑自行车、爬楼梯和游泳等运动，建议以步行为主。每次运动时间为10~60 min。

        运动时间：心脏病患者的最佳运动时间为30~60 min/d。刚发生心血管事件的患者，从10 min/d开始，逐渐增加运动时间，最终达到30~60 min/d。

        运动频率：有氧运动每周3~5 d，最好每周7 d。抗阻运动、柔韧性运动每周2~3 d，至少间隔1 d。

        运动强度：通常采用心率和自我感知劳累程度来监测运动强度。推荐的最小有氧运动强度是中等强度的运动(如40%~60%的峰值摄氧量，或接近无氧阈时的心率支，或40%~60%的最大心率)。建议患者开始运动从50%的峰值摄氧量或最大心率开始运动，运动强度逐渐达到80%的峰值摄氧量或最大心率。

        Brog劳累程度分级法(表2)推荐达到11~13级，对于运动低危患者可短时间接受14~16级。

五、需要告知患者的事情

告诉患者如果运动中出现胸痛、头昏目眩、过度劳累、气短、出汗过多、恶心呕吐以及脉搏不规则等症状，应立即停止运动。如停止运动后症状仍持续，特别是停止运动5~6 min后，心率仍增加，应继续观察和处理。

此外要让患者了解到热身运动和整理运动的重要性，以提高运动安全性。另外，患者还应该根据冷热、湿度和海拔变化等适时调整运动水平。