BMJ：肾上腺素在心脏骤停治疗中的效果的疑虑

早在上世纪60年代，肾上腺素就已经成为高级复苏方案的重要组成部分之一。有关心脏骤停治疗的基本指南推荐的肾上腺素使用方式为心脏内剂量0.5mg或静脉内高剂量10mg，如果病情需要可以继续增大剂量。

肾上腺素治疗心脏骤停的原理是通过激活血管平滑肌的α2受体达到促血管收缩的作用。这种作用可以提高血管舒张压力，从而进一步的提高心脏冠脉灌注压水平。通过这一系列作用，肾上腺素可以提高心脏骤停患者的短期存活率。

但是有研究指出肾上腺素恶化了脑部大血管及微血管的血流情况，提高了室性心律失常的风险率，而且在自主循环出现后造成患者心脏技能受损。这就给临床治疗提出了一个难题：我们究竟如何权衡短期的治疗效果与长期的不良预后之间的关系？【原文下载】

不确定引起的不安

针对这个问题，我们查阅了有关心脏骤停肾上腺素治疗的研究及试验。涉及到的文献来源包括Medline，Embase，Cochrane实证医学资料库以及涵盖了系统综述、随机对照试验或观察性研究的试验注册中心。

国际复苏联合会在2010年对各类血管活性药物治疗心脏骤停的效果进行了取证评价，有关此次研究的系统综述分析了53个相关试验所得的数据，这其中有5个试验比较了肾上腺素与安慰剂在治疗方面的差异。综述所得结论为，肾上腺素在短期内可题高生存率，但是并未表现出长期预后方面的疗效。

一篇近期发布的系统综述直接着眼于肾上腺素在治疗心脏骤停方面的作用。综述统计了2个随机试验及8个观察性研究的数据。meta分析结果显示，在数据未经修正的情况下，无论观察性研究还是随机对照试验都指出肾上腺素在长期生存率方面无显著作用。

而且上述观察性研究的数据在消除潜在混杂因素后显示，使用肾上腺素与长期生存率降低相关。

上述综述选取的第一个随机对照试验比较了院内及院外高剂量肾上腺素与安慰剂在治疗心脏骤停方面的差异。尽管由于违反协议行为过多、适用症之外使用 1mg肾上腺素、实施偏倚及选择偏倚造成的数据偏差等问题，研究者无法完整的解读数据，但还是能看出两组间无论短期还是长期都无差异。

另一个研究1mg肾上腺素入院前使用效果的随机对照试验结果显示，肾上腺素组短期生存率确实要高一些，但是两组的长期生存率并无差异，而且尚不排除肾上腺素劣于安慰剂的可能性。但是该研究存在一些缺陷，如仅收集到12%的入组患者数据，11%的患者随访没有完成。

进一步的随机对照试验选取了851例院外心脏骤停患者，比较了静脉注射药物与无静脉注射药物效果的差异。该研究得到了与上述类似的结果。根据患者是否 使用了肾上腺素，研究者进行了再次分析，统计结果显示使用该药有更高的入院率、更差的出院后生存率及神经系统完整性生存率。

在肾上腺素长期疗效及安全性方面，迄今为止所发表的随机试验无论单独还是整体分析都无法给出有力的统计学证据。这些试验的首要观测指标是药物疗效。暂无试验提供不良事件发生率、患者生活质量、药物成本效益及长期安全性方面的数据。

这些研究时间跨度长达30年，在这期间复苏治疗方案在不断的进步，同时患者群体的特点也各不相同。上述因素限制了我们以当今医疗环境为背景来解读研究数据。

观察性研究虽然样本量充足，但是其混杂因素及偏倚等问题影响了数据的可信性。因此我们常通过数据校正来减小混杂因素的影响，而一些不可预测的混杂因素仍然可导致试验结果出现偏倚。

在此我们列举日本院外心脏骤停注册中心的两个研究结果来证明上述问题。两个研究都采用了倾向匹配分析法，该法可有效的避免混杂因素的影响。但是同一统 计方法数据校正方面的微小差别却导致结果大相径庭。一个研究结果为神经系统完整性长期生存率显著降低，另一个却显示边界效应。

国际复苏联合会2010年科学共识和治疗指南综合了这些研究信息，得到了相似的结论，即血管加压类药物有助于自主循环恢复及提高短期生存率。另一方面，院外生存率及神经系统预后方面的证据不足，甚至有部分证据显示该类药物可能有负性作用。

国际复苏联合会认为在评估成人或儿童心脏骤停血管加压类药物作用方面，应开展有安慰剂对照的临床试验。但是肾上腺素依然为美国及欧洲指南推荐内容。

未来研究任重道远

我们搜索了clinicaltrials.gov网站同时查找了该领域进行中的研究，但一无所获。分析与全球该领域的研究团队交流所得到的信息，我们了解到一些设置对照组、控制时间或剂量变量、加入诸如β受体阻滞剂等辅助药物的研究尚处于计划阶段。下面的表格列出了一些研究中应考虑到的因素。

对未来将要开展的研究的一些建议

1.试验人群

成人、孩子、院内心脏骤停患者、院外心脏骤停患者、可电击复律心律患者、不可电击复律患者

2.干预方式

每3至5分钟静脉推注肾上腺素1mg

3.对比因素

安慰剂、肾上腺素溶入某药注射、其他血管活性药物

4.预后指标

生存事件，如恢复自主循环；

长期生存率，如出院后，30天，12个月；

长期神经系统预后，如出院后，30天，12个月；

患者自我预后评估；

生活质量相关的健康状况；

成本效益；

不良事件或安全性。

现在应采取的措施

国际复苏联合会科学共识和治疗指南总结了心脏骤停干预措施所得一些临床证据。有系统综述分析了一些观察性研究的数据指出旁观者心肺复苏术可提高患者生存率，而且经训练人员实施的复苏术质量更高。

如果我们确实将肾上腺素视为治疗方案的一部分，我们应注意在血管通路情况良好的情况下给药，同时尽可能小的中断心肺复苏术的实施。包括温度监测、早期经皮冠脉介入术及全面神经诊疗在内的复苏后治疗也是方案重点，这些在肾上腺素使用后更需要得到足够的重视。