D-二聚体的临床意义，最新解读！

D-二聚体水平反应了纤维蛋白的降解水平，并与凝血、纤溶、炎症存在密切的关联，其水平升高预示着血液处于高凝状态。D-二聚体可用于多种疾病的早期评估，特别是应用于肺栓塞的阴性预测，在神经科常用D-二聚体辅助诊断脑静脉血栓（CVT）。

D-二聚体的应用理论基础

D-二聚体升高，代表体内凝血系统及纤溶系统的激活，该过程表现出高转化状态。D-二聚体阴性，可以用于血栓排除(最核心的临床价值);而D-二聚体阳性，不能证明血栓栓子的形成，具体是否形成血栓栓子，还需要根据这两个系统的平衡状态进行判断。

D-二聚体的半衰期为7-8h，并且在血栓形成后2h即可被检测到。该特点能很好的能与临床实践相匹配，不会因为半衰期过短而很难被监测到，也不会因为半衰期过长失去监测的意义。

D-二聚体在离体后的血样中，至少能稳定24-48h，使得体外检测的D-二聚体含量可以准确反映体内D-二聚体水平。

D-二聚体的方法学都是基于抗原-抗体反应，但是具体的方法学多而不统一，试剂中抗体多样化，检测的抗原片段不一致，在实验室选择品牌时，需要甄别。

D-二聚体的局限性

尽管D-二聚体对诊断VTE、PE、AAD等疾病具有参考价值，但其特异性低，可受到多个因素的干扰。高龄、妊娠、肝病、肾病、近期有手术史等均可导致D-二聚体浓度升高，辨别D-二聚体升高的原因充满挑战。

与此同时，D-二聚体在临床的诊断价值受到质疑。如何科学、合理看待D-二聚体这个检验指标？笔者认为询问病史、临床查体特别重要，并建议筛查血管彩超、增强CT、心脏彩超、盆腔磁共振静脉造影等医学项目以除外相关疾病。

近两年，D-二聚体在新冠病毒感染患者的诊疗过程中尤为重要。据研究，近 20% 的新冠感染患者可出现严重凝血功能异常，几乎所有重型和危重型患者都可能出现严重凝血功能异常。此外，新冠重症患者合并静脉血栓栓塞症（VTE）的病例报道屡见不鲜，尤其是合并肺栓塞（PE）。

1 月 7 日，国家卫健委印发的《新型冠状病毒感染防控方案（第十版）》中同样提到：

以下指标变化应警惕病情恶化 :

( 一 ) 活动后低氧 : 轻微活动后指氧饱和度<94% ;

(二 ) 外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症因子如 白 细胞介素 6(IL-6) 、C 反应蛋 白 明显上升 ;

( 三 ) D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高 ;

( 四 ) 组织氧合指标如指氧饱和度 、氧合指数恶化或乳酸进行性升高 ;

(五 ) 胸部 CT 显示肺部病变明显进展 。

D-dimer 对新冠病毒感染患者 VTE 的风险评估

VTE 风险评估工具包括 Caprini 评分、Padua 评分和 IMPROVE VTE 评分。Caprini 评分是最有效的 VTE 风险评估工具。

有研究将 168 名新冠病毒感染患者纳入实验，对比原始 Caprini 评分与（加入 D-dimer 升高、新冠感染住院因素）修订版本的 Caprini 评分评估新冠感染患者发生 VTE 风险的能力，验证发现修订后的 Caprini 评分版本能更好的评估新冠感染患者发生 VTE 风险。

研究将无症状的新冠感染患者增加 2 分，有症状的患者增加 3 分，有症状的 D-dimer 阳性患者增加 5 分，结果显示，尽管给予低分子肝素 (中等剂量) 进行抗凝治疗，入院时计算的原始评分 ≥ 7 和出院时计算的评分≥11 与住院患者 VTE 风险增加显著相关。当评分 ≥ 7 时，预测在 6 个月内有症状性静脉血栓栓塞的敏感性为 75%，特异性为 78%，这类患者是高危人群，需要特别关注，在医院需加强药物预防，并在出院后延长药物预防。

通过受试者工作特征 (ROC) 曲线分析不同版本 Caprini 评分对 COVID-19 患者症状性 VTE 的可预测性

D-dimer 升高与新冠患者死亡率和疾病进展密切相关

由中欧专家撰写的《新冠肺炎并发 VTE 的预防与治疗专家共识》提示应监测住院新冠感染患者 D-dimer 或其他凝血指标的动态变化，该共识表明：

❶ D-dimer 在肺炎早期升高与炎症反应相符，但 D-dimer 突然发生快速升高并伴有呼吸衰竭表现，往往表明炎症反应急性加重，病情进展恶化。

❷ 当病情得到控制时，D-dimer 水平可能逐渐下降并恢复到低于正常水平。

❸ 血浆中 D-dimer 水平在急性血栓形成的情况下也可升高，同时激活凝血和纤溶。

D-dimer 和纤维蛋白原降解产物 (FDP) 显著升高在新冠病毒感染相关死亡中非常常见。该研究收集 183 例入院新冠病毒感染患者住院期间凝血检测的样本，比较存活患者和死亡患者入院时的凝血参数（表 1），并且从入院后第 1 天到第 14 天，每隔 3 天跟踪凝血参数的动态变化（图 3）。

表 1 新型冠状病毒感染患者入院时凝血参数分析

纳入研究的总死亡率为 11.5%。其中 71.4% 的死亡患者和 0.6% 的存活患者在住院期间均出现 DIC。脓毒症是 DIC 最常见的原因之一，机体受到损伤后单核细胞和内皮细胞被激活到细胞因子释放点，加上组织因子表达和血管性血友病因子分泌，最终发展为 DIC。

与存活患者相比，死亡患者的入院时 D-dimer 和 FDP 水平均中度或显著升高，并且 PT 和 APTT 均延长更为明显。死亡患者在住院晚期纤维蛋白原和抗凝血酶水平也显著降低，表明这些患者存在凝血激活和继发性高纤溶状态，也就是说在新冠病程中常规凝血参数与预后显著相关。

图 3 新冠病毒感染患者入院后凝血参数动态分析时间轴

D-dimer 对新冠患者生存率与死亡风险的预测价值

有研究对老年新冠病毒感染患者死亡影响因素多因素 Logistic 回归分析，结果显示血 D-dimer ≥ 0.55 mg/L 和 CRP ≥ 4 mg/L 是导致老年新冠患者死亡的独立危险因素，且均与老年新冠患者死亡风险呈正相关，血 D-dimer 和 CRP 越高，老年新冠患者死亡风险越高。

ROC 曲线分析结果显示，与 CRP 相比，血 D-dimer 预测老年新冠患者死亡风险更灵敏，当最佳截断值为 2.36 mg /L 时，敏感度为 77.3%，特异度为 85.9%。

表 2 老年新冠病毒感染患者死亡影响因素多因素 Logistic 回归分析

图 4 血 D-二聚体和 C 反应蛋白对老年新冠病毒患者死亡风险预测价值受试者工作特征曲线

有研究对出现症状时、第 1 天和第 3 天 D-dimer 血液水平进行检测，以预测新冠患者的 28 天生存率，在纳入的 761 例入院患者中，749 例在第 1 天出现 D-dimer 水平升高，28 天死亡率为 10.4%。第 1 天 D-dimer 正常的生存几率为 5.9%，第 3 天正常的 D-dimer 水平患者，生存几率为 15.6 %。第 1 天及第 3 天的 D-dimer 水平正常对患者生存率有很高的预测价值（阳性预测值分别为 93% 和 98%）。

图 5 D-二聚体水平正常及升高患者的 28 天生存曲线

D-dimer 作为体内血栓形成的重要血液标志物，可用于深静脉血栓形成、DIC 和肺栓塞等疾病的诊断和治疗监测。在新冠病情进展过程中监测 D-dimer 能一定程度上预测患者的死亡风险。总之，利用好 D-dimer 水平，可及时对新冠患者进行病情分级与评估、预防凝血障碍可能引发的并发症，并改善患者预后。

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