【协和医学杂志】从临床肿瘤学的视角看缓和医疗

1 现代缓和医疗的起源与传播

现代缓和医疗的概念起源于英国，20世纪60年代英国出版了Oxford Textbook of Palliative Medicine一书，并开始倡导缓和医疗，提出“在医学领域,缓和医疗是对根治治疗的一种补充，特别是在提高患者的生活质量方面”。

1982年，世界卫生组织（WHO）癌症部组织全球专家讨论如何落实缓和医疗的概念，决定以“癌症三阶梯止痛原则”为切入点加以推广，并于1986年首先在欧美和日本开始试点。1990年，“癌症三阶梯止痛原则”在我国启动。

2 中国缓和医疗的开端——“癌症三阶梯止痛原则”及其推行

1987年，我在瑞士圣加仑大学参加“癌症支持治疗大会”，作“扶正中药调控癌症患者细胞免疫功能”学术报告。WHO几位代表约我见面，讨论将“癌症三阶梯止痛原则”引入我国的问题（图1）。

图1 与世界卫生组织代表讨论将“癌症三阶梯止痛原则”引入中国事宜（1987年，右二为孙燕院士）

1990年，经政府批准，由时任卫生部药政局副局长陈寅卿主持，我国首届“癌症三阶梯止痛培训班”在广州召开（图2）。

图2 我国首届“癌症三阶梯止痛培训班”在广州召开（1990年）

WHO癌症部大部分咨询委员参加授课（图3），我们把WHO培训资料、录像片和课程幻灯片均译成中文在会上分发和演示，受到各方赞誉。

图3 参加我国首届“癌症三阶梯止痛培训班”授课的专家（1990年，右五为孙燕院士）

1991年，我正式受邀成为WHO癌症专家顾问团成员，负责在中国组织和推动该项工作（图4）。

图4 1991年世界卫生组织向孙燕院士发出的正式邀请函

此后，我们在合肥、北京、西安等地举办多次国际或全国“癌症三阶梯止痛培训班”。卫生部为这一项目共发布了7个文件，内容涉及项目推广、镇痛麻醉药品备案制度以及对慢性癌痛患者的镇痛药物管理等，各省市卫生局也相继召开了相关推广会议，以及药品处方资质的培训及考试。在此期间，我与WHO的几位专家将中国的工作进行了总结并发表于Palliat Med杂志^[1]。

此外，我和顾慰萍教授编写了《癌症三阶梯止痛指导原则》一书，并改版重印数次^[2-3]。此后，这一项目在我国顺利推广，并成功召开多次国际座谈会，向世界展示“癌症三阶梯止痛原则”在中国的推行成果。

随后，在卫生部的指导下，中国抗癌协会成立了“癌症康复与姑息治疗专业委员会”。除癌症疼痛治疗外，相关工作还包括癌症骨转移的预防和治疗、癌症导致的肠梗阻和贫血处理等。从这些临床实践中，可以看到缓和医疗在以积极的态度去处理过去认为难治或无法治疗的晚期癌症，改善了患者的生活质量以及有尊严的生存时间。

“癌症三阶梯止痛原则”已在中国推行了30余年，见证了现代缓和医疗理念在中国的演进及发展历程。每年中国临床肿瘤学会召开的年会和编写的诊疗规范中都有缓和医疗的内容。最近中国临床肿瘤学会组织编写了《肿瘤恶病质诊疗指南》，并对相关重要内容进行了详细解读^[4]，是推行缓和医疗理念的重要体现。

然而，这一理念在我国的深入贯彻实施仍然任重而道远。仅仅对于“Palliative Care”这一名词的中文翻译就存在历史性分歧，其初始被译为“康复与姑息治疗”，但中文“姑息”一词具有消极意味，如“姑息养奸”“好死不如赖活着”等，显然有违倡导者的原意。其后被译为“舒缓治疗”，反映了这是一种长期、慢性治疗，无积极治疗的意味，也缺乏改善身体机能、提高整体生活质量的意思。“宁养治疗”“康健治疗”“康复保健”等经过论证也未能令大家满意。当前普遍采用的“缓和医疗”一词，亦需通过临床实践，进一步加以论证。

3 缓和医疗在临床肿瘤学中的重要作用

对于缓和医疗，我理解为，其是对生老病死过程中病和死之间的干预，是救死扶伤治疗的延续和补充，是一种对患者积极的全过程照顾，更是一种强调提高生活质量的治疗。

2006年，WHO将癌症定位为“一类可控慢性疾病”，进一步确定了缓和医疗在临床肿瘤学中的地位和重要作用。慢病更需要“扶正培本”，强调机体抗病能力的恢复。肿瘤专科医院发展缓和医疗势在必行。

随着治疗药物的发展，除骨髓抑制和肝肾毒性外，很多药物特别是蒽环类药物和靶向治疗可导致心脏不良反应，而心脏肿瘤学已成为一门新的边缘学科。靶向药物可导致间质性肺炎，免疫型药物可引起中枢神经系统不良反应等，此类情况引发的相关痛苦的防与治均与缓和医疗有着密切联系。

我多年来参与保健工作，深知医学除治疗疾病外，还应当重视康复与保健，保证患者健康生活质量与抗病能力的恢复才算是尽到了一名好医生的职责。医生的任务不仅仅是治病，还应当重视患者因各种原因导致的体力、精力、抗病能力的透支，协助他们达到“有质量地生活”，而这正凸显了缓和医疗的价值。

第39任美国总统卡特于2015年被确诊为黑色素瘤颅内转移，采用新药Keytruda治疗4个月后，颅内癌细胞全部消失，此后持续该药治疗，期间接受了脑部减压手术，又多次因骨折和尿路感染而住院治疗。他于2019年告诉公众，在诊断癌症后，他“对死亡感到安心”。

2023年2月，卡特表示厌倦了进出医院，决定不再接受更多的医学治疗，想在家中与夫人一起度过最后的日子，于是选择居家安宁疗护。他的孙子透露，卡特在家中接受安宁疗护3个月后，每天例行工作就是接受家人与朋友的探望。

2023年10月，卡特总统迎来了自己的99岁生日。这是肿瘤患者接受缓和医疗并从中获益的突出案例，总结这些个别病例的规律，不仅可发现缓和医疗的重要价值，同时可不断提高缓和医疗的服务水平。

4 缓和医疗面临的挑战与未来展望

中国医学科学院肿瘤医院建院之初，即对我国临床肿瘤学的发展进行了全国性讨论，其结论是应进行多学科综合治疗，目的是提高治愈率的同时重视改善患者的生活质量。在分院院区设计时，为保证给患者提供良好的活动环境，院子里建了池塘、假山、花圃，病区建了小桥流水和摆放绿色植物的庭园，开诊后还请了气功师带领患者在院区练习郭林气功。国家在海边城市建立疗养院，安排各类在有害场所工作的工人疗养，接受营养、阳光、空气的治疗，这些无疑都与缓和医疗理念相契合。

“上工治未病”是我特别重视中西医结合的原因。很多人西医检查是健康的，但从中医的角度看就存在很多隐患，但可以通过生活习惯的改变或采用中药调理得到改善。40年前，JAMA曾发表一篇评述，题为“West meets East to Balance Immunaligic Yin and Yang”^[5],我将其翻译为“东西方会面平衡免疫学阴阳”，目的是通过中医、中药使患者免疫得到恢复。在我看来，很多患者在治疗时应当重视精力和体力承受的负担，包括抗病能力、免疫功能的恢复，而营养支持和中医调理这些做法是合理的，并且渗透着缓和医疗的理念。未来亟需开展严谨的相关科学研究以证实此类举措能够改善患者的生存时间和生活质量。

随着《“健康中国2030”规划纲要》的提出,提高人民健康生活水平成为国家战略目标，前瞻性医疗体制——缓和医疗将得到快速发展。期待北京协和医院的缓和医疗试点工作将进一步巩固我国缓和医疗的发展基础，对未来缓和医疗工作在中国的推进以及全民健康的提高提供指导和借鉴！

参考文献

［1］MacDonald N, Sun Y, Teoh N. Initiatives in China［J］. Palliat Med, 1992, 6(1): 6-8.

［2］孙燕, 顾慰萍. 癌症三阶梯止痛指导原则［M］. 北京: 北京医科大学出版社, 1999.

［3］孙燕, 顾慰萍. 癌症三阶梯止痛指导原则［M］. 第2版. 北京: 北京医科大学出版社, 2002.

［4］潘勤, 潘宏铭, 秦叔逵. 肿瘤恶病质诊疗指南解读［M］. 北京: 北京大学医学出版社, 2023.

［5］Macek C. East meets west to balance immunologic yin and yang［J］. JAMA, 1984, 251(4): 433-435.