家庭医生“上门医疗”的法律困惑谁来解

2016年6月，国务院医改办等七部门印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，提出2016年在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，鼓励其他有条件的地区积极开展试点。据卫计委信息，截止2017年4月，全国已有26个省区市印发了推进家庭医生签约服务的指导性文件或实施方案，家庭医生签约服务2017年要扩大到85%以上的地市。到2020年，要基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。那么，家庭医生签约居民是否看好？如果签约居民要求上门医疗服务是否合法？上门医疗服务又存在哪些法律风险？保障家庭医生签约制顺利前行我们还该做些什么？

上门医疗服务有政策支持，签约易履约难却成“拦路虎”

早在2009年中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》强调，“转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民‘健康守门人’的职责”。2013年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》提出，建立社区医院与老年人家庭医疗契约服务关系，开展上门诊视、健康查体、保健咨询等服务。2015年国务院办公厅转发卫生计生委等部门《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》中也指出，鼓励为社区高龄、重病、失能、部分失能以及特殊家庭等行动不便或确有困难的老年人，提供定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理、健康管理等基本服务。可见，对于上门医疗服务国家从政策面上给予了积极支持。

全国开展全科医生签约制的实践也是进行得如火如荼，数据报表节节攀升，令人振奋。但家庭医生签约制居民并非都很看好，对签约居民而言，最大的期待是，签约家庭医生服务后，打个电话，医生就能到家里来看病。但医生少，风险大，导致签约易履约难成为上门医疗“拦路虎”，这就是当下各地家庭医生签约制实施中的现状。

家庭医生“上门医疗”服务法律困惑如影随现

执业主体资质的合法性存疑。早在《医药卫生体制五项重点改革20 11年度主要工作安排》中，就确定了医改17 项任务，其中一项便是鼓励基层医疗卫生机构开展主动服务、上门服务和巡回医疗。但我国《执业医师法》第14条规定，医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。根据《医师执业注册暂办法》，执业地点是指医师执业的医疗、预防、保健机构及其登记注册的地址。《护士执业注册管理办法》第2条规定，护士经执业注册取得《 护士执业证书》后，方可按照注册的执业地点从事护理工作。而上门医疗服务顾名思义，是指在患者的家中开展诊疗行为，显然与医师、护士注册的执业地点即医疗机构所在地不一致。这意味着，家庭医生上门医疗一旦发生医疗纠纷，医生有可能被定性为非法执业。

上门医疗服务内容的确定受限。虽然《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》提出了提供上门服务，但并没有相关法规对上门医疗服务的内容进行明确界定。尤其是对于注射、抽血等对医疗环境有较高要求的项目是否属于上门服务均无明确说明，更缺乏对上门医疗服务的安全规范条例。对于上门医疗服务项目的确定必须依法进行，比如，根据《处方管理办法》第8条规定，经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权，而家庭医生在患中家中开具处方就与该规定不相符合，从而限定了医疗服务项目内容。虽然《院前医疗急救管理办法》为家庭急救的合法性进行了解释，但除急救外，家庭医生对上门普通诊疗活动仍顾虑重重，通常只敢做一些简单的咨询或检查，不愿开处方、做相对复杂的治疗，就连打针换药也会尽量避免。家庭医生有此“心病”，服务项目和服务能力及效果势必大打折扣。

上门医疗服务责任风险分担隐扰。上门医疗服务环境特殊，家庭环境区别于医院，具有极大的未知性和差异性。上门医疗服务的治疗和护理环境相对简单，不具备抢救设施及特殊检查和治疗的条件，加之上门医疗时间有限，服务过程必然存在较大医疗风险。有研究表明，接受上门服务的患者中约有14%经历过1次医疗安全不良事件，其中20% --30% 经历过药物问题或药物不良反应…。而医护人员也存在职业暴露或损伤的潜在威胁，约35%的医生和 6.5%的护士在家庭医疗服务中至少经历过1次锐器损伤。

此外，血液和体液暴露分别占14.6%和7.1%。上门医疗服务医患双方权益都亟需法律保障。然而，目前上门医疗服务相关法规制度不健全，不仅缺乏整体法律设计，且已有法律法规中未涵盖相应内容，如：对家庭产生的医疗废物、开展家庭环境消毒灭菌问题如何正确处置？已有的《医疗废物管理条例》《消毒管理办法》等法规主要针对医疗机构，对患者家庭这一特殊环境，缺乏针对性规定。由于家庭医疗产生的感染事件、不良反应事件均无标准定义，更缺少系统监测和记录，这些都极大地牵制并困扰着家庭医生上门医疗服务的正常开展。

各地探索规范家庭医生上门医疗服务的实践颇有成效

上海市以家庭医生制度为抓手，提出为社区和居家老人、养老机构住养老人提供健康档案管理、健康教育、家庭病床、社区护理等适宜的基本医疗卫生服务，在构建老年医疗护理体系建设过程中，探索多形式、多层次的社区护理和居家护理服务形式。上门医疗服务面对不确定、充满风险的环境，上海市2010 年在国内率先建立家庭病床地方标准，颁布DB31/T487—2010《家庭病床服务规范》，对庭病床收治标准、服务内容、服务项目、收费标准、人员资质等进行了规范，一定程度上降低了医疗风险，规范了家庭病床工作。尤其是对医护人员专业知识和能力限定了较高要求，其中规定“从事家庭病床工作的医生、护士，应具有注册执业医师和注册护士资质，并具有2年以 临床工作经历，能独立工作”。

广东省开展家庭医生式服务试点工作中明确，对确有需求的签约居民，在具备相应医疗技术条件和规范前提下，可建立家庭病床，并制订了《广东省开展家庭病床服务工作指引(试行)》。广州市进一步完善了家庭床服务规范，规定一医一护家庭病床管理数不超过25 张床，家庭病床服务治疗与护理项目共计23项。《广州市社区卫生家庭病床服务管理规范(试行)》进一步明确了医护人员的执业范围和资质要求，规定“从事家庭病床服务的医护人员，应取得法定执业资格；医师应具有在医疗机构从事临床工作 3年以上的工作经历，且执业范围应注册为全科医学专业；社区护士应具有在医疗机构从事护理工作5年以上的工作经历”。开展上门服务的医护人员具有更高的资质要求，对其执业类别、学历经验等方面作出具体规定，以防范医疗风险，保障医疗服务质量。

北京市规定社区卫生服务机构应当为居住在家的老年人开展社区家庭医生式服务，对老年人常见病、慢性病进行综合管理，开展医疗、护理、康复服务指导。积极鼓励推动家庭病床服务，并开展了MASTER管理模式等有益探索，以规范家庭医疗行为，减少家庭病床不良事件的发生。

让家庭医生签约制走得更远亟需法律机制“组拳”出击

建立符合卫生行业特点的薪酬制度，体现医务人员技术劳动价值。党的十八届四中全会指出，要建立符合行业特点的医务人员薪酬制度，体现医务人员技术劳务价值。目前的现状是，为居民建立电子健康记录档案只收取几元建档费， 一般计入家庭医生服务团队的收入。团队收取这几元后还需要长期回访、更新和维护。尽管部分社区卫生服务中心会有少量补贴给团队，但因政府投入不足，所补贴金额并不能起到激励作用。在许多欧美国家，全科医生都是真正意义上家庭成员健康“守门人”的角色，他们与家庭签约，承担着居民基本医疗保健的职责，不仅有较高的职业声望、社会地位，且收入待遇可观。虽然中国初级阶段的国情决定了国内全科医生不能和国外相提并论，但至少需要有一个公平有效的考核激励机制来拴心留人，否则防止基层人才流失就成为无源之水。

建议根据医护人员提供上门服务的数量、质量以及居民对上门服务的满意度回馈制定一套可量化的考核体系并定期向患者进行服务回访。尽管“十三五”医改已经启动，薪酬制改革仍处于试点阶段，但各地和相关部门完善并切实提高社区医务人员待遇的脚步绝对不能放慢。

注重上门医疗服务法律法规的整体设计，制度保障医患合法权益。对于家庭医生上门医疗服务，目前虽有各地探索且有一些地方标准或政府文件，但已有支持性的卫生政策和地方标准文件并不等于法律，上门医疗服务仍缺乏法律法规的整体设计，医护人员面临着主体资质合法性欠缺、服务项目边界不清、服务环境未知、医疗风险责任分担机制缺乏等威胁个人安全和执业安全的风险因素。在医患矛盾凸显的今天，由于上门服务的特殊性，服务主体资质、服务项目、服务形式、诊疗操作规范、服务环境、风险控制等方面均需予以明确。

因此，建议相关部门尽快制定并完善医护人员上门医疗服务的法规和相关行为规范，以规范各利益主体的权利和义务，切实指导实际工作的开展，同时加强医护人员上门服务规范化培训，建立家庭医疗安全风险监控机制和医疗责任险制度，促进上门医疗服务质量不断提升，从制度上保障医护人员和患者的权益。与此同时，对现有法律不合时宜部分应尽快修改。如：《执业医师法》已出现部分条文不适用，“医师经注册后，可以在医疗、预防和保健机构中按照注册的执业地点、执业类别和执业范围执业，从事相应的医疗、预防和保健业务。”但是居民家庭显然不是注册执业地点，而且《 城市社区卫生服务机构设置原则》、《社区护理管理的指导意见( 试行)》都明确了“上门服务、家庭病床”服务；再如家庭病床的管理问题，目前只有一部 《家庭病床暂行工作条例》对家庭病床的范围、器械装备、制度和收费做出了相关规定，且是1984 年的法律，30年的改变已让该法在许多方面不再适用，需要及时修订完善。

研究风险防范具体应对措施，建立相关突发事件处理应急机制。为避免漏诊，对于首次签约家庭，应对所有成员建议体检，并根据体检结果及个人访谈建立家庭健康档案，尤其是既往病史、家族遗传病等给予高度重视，同时应根据每个家庭档案评估，制定个性化服务方案。对于有上门医疗服务需求的，医患双方可签署服务协议，以明确双方权责，保障双方合法权益。对于输液等高风险的医疗服务行为，可以发放告知单，向患者及家属说明该治疗的注意事项和简单处理办法，并由家属签字认可，对于拒绝签字的，应及时报告医院或者录音固定证据，避免发生医疗争议。为保证医生和护士人身安全，不宜医生或护士单独上门实施巡诊或医疗行为，应安排医生护士两人一组上门提供服务，对于单身男性家庭应指派男医生或男护士上门提供服务，同时应配备对讲装置，以避免紧急情况下的联系。当上门服务发生意外时， 医护人员能通过电话联系社区卫生服务中心启动应急程序迅速处理。为避免患者出现突发疾病，所有上门医生和护士均应经过急救技能的培训并取得合格证书，随身药箱应备用常用急救药品和简易抢救设备。严禁护士和医生给家庭推销保健品或药品，家庭医生随身药箱应登记造册，所有药品及耗材均应从医疗机构供应，建立可追溯制度，防止假药及非法耗材流入到家庭。注意家庭病历的保管，避免因病历外泄导致侵犯患者的隐私权，尤其是患有梅毒、HIV和精神疾病的患者。从技术手段来讲，只要签约服务平台、数据管理平台由正规公司开发，由卫计委统一运营，个人信息被泄露是可控的，山东博乐通公卫系统的信息安全保密技术主要通过身份认证、访问控制、信息加密、信息完整性校验、抗抵赖、安全保密性能检测、入侵检测、操作系统安全、数据库安全等模块以保证信息安全。