张勤：医患沟通是一种医疗技术

张勤长期从事外科学临床工作，担任10多年的外科主任，05年曾赴美国留学，结合美国医疗运行的体验，对中国特有的医疗现状有独特的理解，在从事医务管理时，积极参加了原卫生部的多次全国性行业检查活动，对我国医疗体制下医院的运行的有深刻的思考。

医患沟通是一种医疗技术

曾经有医学鼻祖说过:“语言与药物、手术刀是医生的三件宝。”语言是医患沟通的工具，一直以来，人们呼吁重视医患沟通，但总是不如人意，如何完善医患沟通，达到患、医和社会“三赢”局面呢？张勤表示，医疗界应该充分意识到：医患沟通是一种医疗技术！

根据原卫生部《医疗技术临床应用管理办法》定义，医疗技术是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。事实上在临床经常可以看到一个好的沟通，能够更深的了解患者的现状，从而更针对性提出合理的后续治疗；一个好的解释能够增强患者对药物和各种治疗的正面反应，减少负面影响；因此张勤认为医患沟通本身就是一种医疗技术并不未过，因为有专业成分，涉及医疗，因为有沟通技巧，涉及技术，所有称为医疗技术！ 一个未能获得良好沟通的患者，往往会看到更多的医疗缺陷，事实上也会对一些常见的医疗行为产生误解，从而引发争议和纠纷。

同时张勤表示，因为沟通不到位而导致严重后果，是要承担法律责任的，目前现行的法律法规主要是《中华人民共和国侵权责任法》和《医疗事故处理条例》；因此医生想要保障自己的权益、降低职业风险，遵规合法是第一位的，这是医院、医生免责的前提。

据介绍，由于医患在相关信息获取和知晓方面全然没有对称可言，因此，如何让患者能够理解医生的行为，责任在于医方，根据侵权法第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施”。
　
他表示，沟通的目的是双方理解对方的意思，并达成共识；如何让患方能够完成理解医生的意图，就需要沟通。鉴于医学能力的有限性，医方应着重解释诊疗行为能力的有限性，重点理解患方的医疗需求，并评估之是否能够满足患者的要求，切忌盲目答应，良好的医患沟通是保护医生自己的最好途径。

此外，还应当注意的是医生不回答，往往被患方认为是默认，总认为是医生答应认可。

哪些需要沟通？

据张勤介绍，侵权法第五十五条规定：“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况。”
　
那么哪些是特殊检查和特殊治疗呢？《医疗机构管理条例实施细则》规定了如下情况属于特殊检查和特殊治疗：一、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 二、 由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；三、临床试验性检查和治疗；四、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

张勤建议，几乎所有的诊疗行为都应当列入病情诊疗告知的范围，而不仅仅是有创手术和治疗等。
　
他同时强调应该充分尊重患者的选择权。目前病情诊疗告知选择这个过程任何医院都有，但临床往往会忽略替代治疗的提供，生命权和健康权都是侵权法规定的患者权利；因此，应当养成患者的诊疗应当由其做主，手术和特殊检查、特殊治疗，侵权法均明确应当告知患者诊疗活动的替代方案。

何谓替代治疗？张勤认为，替代治疗有各种层面的内容，如治疗方法不同，如手术、放疗、化疗和中医治疗。就手术而言，微创手术和常规手术，根治性手术和姑息性手术，很多人难以理解，急性阑尾炎伴穿孔，替代治疗如何选，保守治疗（拒绝手术和抗炎治疗）就是替代治疗，等等。

沟通完了怎么签字？

虽然，法律规定医方只要拿到患者的同意治疗书即可，但张勤认为，在当今医患矛盾难以调和的今天，单纯由患者表示同意，并非上策。

张勤建议，在临床上 医生要求患方书写“选择手术或要求手术”而不能写同意手术（治疗）。
　
尽管在法律层面，同意也是可以的，但张勤认为，选择或要求是主动的行为，而同意是被动的，如果要选择，医方就必须给予患方两个以上的选择项，才能选择，否则就没法选择，因此，从这里也可以使得医生必须提供替代治疗；另一方面，由患者来选择，患者对病情了解的主动性会更强烈，从心理学来讲，自己选择的事项，怨别人的可能性就大为减少，由此，也希望可能降低医患争议概率。

术中意外跟谁沟通

虽然任何诊疗方式必须经过患者同意或选择，但临床时常出现这样的情况，在手术进行中，发现意外病情，可能更改手术方式；麻醉失败了，需要更改麻醉；住院期间，突然发生意外，患者神志不清，无法确定下一步治疗手段……在这种情况下找谁签字都是难题。

他建议，所有的医患沟通应由家属选择诊疗方式，按照要求，事先沟通没有涉及治疗的内容必须另行再经患者同意，但目前无法做到，家属签字因为没有授权，不合法律要求，医院签字是否可以呢？

据介绍，根据侵权责任法第五十六条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

显然临床常见的更改手术方式、麻醉方式都不在此列；抢救生命垂危呢？在目前复杂的医疗环境下，医院签字也是无奈，最终会导致医院买单。那么该怎么办呢？
　
法律规定应向患者告知病情，向家属告知是第二位的；但张勤建议，在一开始，就尽量采取患者家属接受病情诊疗告知，如果是患者选择自己接受病情诊疗告知，那就应在相关诊疗（手术等）开始前，补充签署委托协议，明了在患者不能行使病情诊疗告知选择权时，由谁作为委托人，完成病情诊疗告知选择。