【衡道丨病例】后肾腺瘤（Metanephric Adenoma）如何诊断？

 病史摘要

患者女性，55岁，5年前体检发现左肾囊肿，1个月前复查时行CT提示左肾占位性病变。CT提示：左肾下极背侧乏血供占位，MT不除外。患者无腰酸腰痛、无肉眼血尿等不适，一般状况良好。

 大体描述

“左肾肿瘤”：部分肾组织大小4.5x3.0x3.0cm，距最近肾切缘0.1cm处肾组织内见一实性肿块，大小3.0x2.8x2.5cm，切面灰白，实性，质中。

 镜下形态

肿物界限清楚，无包膜，与正常肾组织毗邻

肿瘤细胞排列成管状结构，细胞排列拥挤，胞浆少，细胞核圆形，大小一致

肿瘤细胞排列成管状结构，局部见管腔内形成乳头状结构，间质玻璃样变性

肿瘤细胞局部排列成实性，细胞排列拥挤，胞浆少，细胞核圆形，大小一致

肿瘤细胞局部呈乳头状结构

可见砂砾体

 免疫组化

阳性标记：

阴性标记：

 分子检测

检测到BRAF(V600E)基因突变。

 最终诊断

“左肾肿瘤”后肾腺瘤。

 后肾腺瘤（Metanephric Adenoma）

定义

一种良性的、高度富于细胞的上皮性肿瘤，由小而一致的胚胎上皮细胞构成，常伴有BRAF 基因突变。

临床特点

• 年龄：平均年50～60岁；男女比例1:2。

• 约50%病例为偶然发现。

• 最常见的临床症状为腹痛和血尿。

• 因肿瘤产生促红细胞生成素，约10%患者伴有红细胞增多症。

肉眼观察

通常单发，无包膜，界清，平均直径5～6cm，可达15cm，棕褐色至灰色，实性；较大者可伴有出血、坏死。

形态学诊断要点

1.大体：一般单发、无假包膜，边界清晰。

2.组织学结构：拥挤腺泡、分枝状小管，偶见实性。

3.胚胎上皮细胞：胞核小而圆，无明显核仁，胞质少。

4.间质呈玻璃样变性、水肿，常见砂砾体。

5.核分裂缺乏或罕见、无血管侵犯。

肿瘤细胞排列成腺泡状结构，胞浆少，染色质细腻，无核分裂象

肿瘤无包膜，与右侧肾组织直接毗邻，肿瘤细胞排列呈小管状，细胞立方形，核嗜碱性，胞浆少，核分裂象罕见

肿瘤细胞排列成腺泡状结构，胞浆少，染色质细腻，缺乏核分裂象

后肾腺瘤，间质伴营养不良性钙化

肿瘤细胞形成分支小管状及管状乳头状结构，形成指纹样外观，间质水肿

当伴有显著乳头状结构时，易与低级别乳头状肾细胞癌相混淆；核染色质丰富及间质缺乏泡沫细胞提示后肾腺瘤

免疫组化：

• WT1弥漫性核＋；

• CD57的胞质／胞膜＋；

• BRAF +；

• CK7、 EMA 、 P504s通常为阴性。

WT1标记：肿瘤细胞弥漫核阳性

CD57标记：肿瘤细胞胞质／胞膜阳性

使用BRAF V600E突变特异性抗体检测，肿瘤细胞呈弥漫胞质阳性

分子机制：

最初认为其起源于成熟肾组织内持续存在的胚基,但也有认为其为肾母细胞瘤的成熟。支持后一理论的证据在于后肾腺瘤与分化型肾母细胞瘤和肾源性残余具有相似的免疫表型特点,组织学上偶尔可见上皮细胞为主的肾母细胞瘤逐渐过渡为典型的后肾腺瘤形态。5th WHO中关于病因学解释为不明。

约90%病例存在BRAF p .V600E基因突变；罕见BRAF p .V600D或BRAF p .K601L突变。BRAF突变可激活ERK信号通路，促进细胞生长。可存在BRAF V600E基因突变的肿瘤：甲状腺乳头状癌、恶性黑色素瘤、毛细胞白血病、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、Erdheim-Chester病、胶质瘤等。

鉴别诊断：

1.肾母细胞瘤

（Nephroblastoma）

• 发病年龄：儿童；

• 大体表现：边界不清，可有假包膜；

• 组织病理学：细胞核柱状，有小核仁；异型性大，核分裂象多见；

• 免疫组化：CD57阴性；ki67高表达；

• 分子改变：无BRAF p.V600E突变。

肾母细胞瘤：细胞核柱状，有小核仁；异型性大，核分裂象多见

肾母细胞瘤：细胞核柱状，有小核仁；异型性大，核分裂象多见

2.乳头状肾细胞癌

（Papillary Renal Cell Carcinoma）

• 大体表现：可有假包膜；

• 组织病理学：低倍观察肿瘤较后肾腺瘤更为粉染（因肿瘤细胞胞浆丰富），染色质空泡状；常有泡沫细胞伴随；

• 免疫组化：CK7、EMA、P504s阳性：CD57（部分灶+）；WT-1阴性；

• 分子改变：无BRAF p.V600E突变；7、17号染色体三体。

乳头状肾细胞癌：实体亚型；胞浆丰富，染色质空泡状

参考文献及书籍：

1.《WHO Classification of Urinary and Male Genital Tumours 》 5th Edition.

2.《临床病理诊断与鉴别诊断-泌尿及男性生殖系统疾病》

3. Padilha M M , Billis A , Allende D ,et al.Metanephric adenoma and solid variant of papillary renal cell carcinoma: common and distinctive features[J].Histopathology, 2013, 62(6).DOI:10.1111/his.12106.、

4. 部分图片引用自https://www.webpathology.com/