黄峻：慢性心力衰竭患者如何进行管理？

慢性心力衰竭（慢性心衰）是各种心血管疾病的最后战场，也是一个迄今尚未攻克的堡垒。提高慢性心衰患者的治疗效果是一项系统工程，需要进行综合管理。

1　临床状况评估

1.1　可疑心衰的认识和处理

有下列状况应列为可疑心衰：①有明确的可导致心衰的器质性心脏病或危险因素，如各种类型的冠心病、长期的高血压、心瓣膜病（风湿性或老年钙化性）、心肌病等；②近期出现运动耐量明显降低，而无可解释的原因；③明显的疲劳乏力，且呈进行性加重趋势，且无可解释的原因。

此时应作进一步临床检查，以发现是否存在肺淤血、轻微下肢水肿（或体重增加）等液体潴留现象。脑钠肽（BNP）/氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）检测很有价值，其水平显著升高者有助于作出心衰诊断，如在正常范围则大体可除外心衰。

1.2　早期心衰的诊断和处理

除上述可疑心衰中提到的3条线索外，出现下列情况应考虑为早期心衰：①心率较平时明显增加10～15次/分；②睡眠高枕和（或）夜间阵发性呼吸困难；③两肺底有细湿音，提示肺淤血；④出现附加心音如第3心音或第4心音，并形成奔马律。此时测定BNP/NT-proBNP有助心衰诊断。

1.3　慢性收缩性心衰的诊断

有下列情况可作出明确诊断：①有心衰的主要症状如气急；②有心衰的主要体征如下肢及全身水肿，体重明显增加；③左室射血分数（LVEF）＜40%，伴左心室和（或）全心明显增大；④BNP/NT-proBNP水平显著升高。

1.4　舒张性心衰的诊断

应从以下3个方面来综合分析：

（1）有舒张性心衰的临床表现：①有心衰的症状；②有心衰的体征；③LVEF≥45%，左心室和全心不大；④存在心脏结构性改变的证据（如左心房增大、左心室肥厚或心肌梗死）。

（2）符合舒张性心衰患者人群基本的流行病学特点：大多数为老年患者、女性、有长期高血压病史或心衰病因即为高血压。此外，部分患者伴有心房颤动、糖尿病、肥胖、外周血管疾病或脑卒中。

（3）BNP/NT-proBNP轻至中度升高。一般而言，升高水平舒张性心衰低于收缩性心衰，老年人低于较年轻患者。但舒张性心衰患者绝大多数其升高水平应超过“灰色区域”，如BNP/NT-proBNP水平正常，一般不作出舒张性心衰的诊断。

1.5　心衰严重程度的评估

1.5.1　临床状况评估

下列几项常见指标均应动态检测，如LVEF、纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级、BNP/NT-proBNP、6分钟步行距离。这些指标也有助于心衰患者严重程度危险分层和预后评估。换言之，LVEF显著低，NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级、BNP/NT-proBNP显著升高，6分钟步行距离显著缩短者，其心衰较严重，危险程度高、预后差。这些患者心脏性猝死和再住院率也显著增高。

1.5.2　心衰阶段划分评估

阶段A：仅有心衰的危险因素如高血压、冠心病、糖尿病等；阶段B：不仅有危险因素，而且存在心脏结构性改变的证据如左房增大、左心室肥厚或心肌梗死等；阶段C：出现心衰的症状和体征；阶段D：属心衰的终末期状态，其特点是常规药物治疗已不能缓解症状，需采用静脉途径给予各种血管活性药物，或应用器械辅助治疗技术如主动脉内球囊反博（IABP）、血液超滤、机械辅助呼吸、左室辅助装置等。

1.6　治疗效果的临床评估

可采用下列两种方法：

（1）临床状况改善程度，包括症状和（或）体征、LVEF、NYHA分级、心脏大小和左室收缩末/舒张末容量以及6分钟步行距离。治疗后这些指标全部或大部分改善，提示治疗有效。

（2）BNP/NT-proBNP动态检测，治疗后较治疗前降幅大于30%～40%，提示治疗有效。不过，这一方法仍有争议，迄今的临床试验结果并不一致。但笔者以为，此方法仍可以采用，在实际临床工作中增加一种评估方法，比单一评估更好，而且，研究证据也表明，治疗后临床状况改善与总体预后包括死亡、再住院、猝死等并不完全一致。

2　心衰治疗的药物管理

2.1　收缩性心衰（NYHAⅡ～Ⅳ级）

①可降低死亡率和改善预后的药物有：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、醛固受体酮拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和伊伐布雷定；

②可改善临床症状并适合长期应用的药物有：利尿剂和地高辛；

③因缺乏有益证据而不推荐应用的药物有：他汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）和口服抗凝药物；

④因有害而不能应用药物有：噻唑烷类降糖药物、大多数钙拮抗剂（主要为硝苯地平及非二氢吡啶类钙拮抗剂）、非甾体类抗炎剂（包括COX-2拮抗剂）。此外ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂三者不能联合应用。

2.2　舒张性心衰

目前尚无证据表明，对收缩性心衰有效的药物也可以改善舒张性心衰预后。舒张性心衰治疗主要是：①应用利尿剂消除液体；②积极降压治疗（降至＜130/80mmHg，1mmHg＝0.133kPa）；③伴房颤者宜适当降低心室率，可应用β受体阻滞剂和地高辛，与收缩性心衰不同，必要时也可以加用非二氢吡啶类钙拮抗剂；④老年患者且心室率偏快（≥70次/分）可加用β受体阻滞剂。

3　心衰的治疗途径

慢性心衰应按步骤进行治疗。

第一步：凡有液体潴留者，均应使用利尿剂，直至患者处于“干重”状态。

第二步：加用ACEI或β受体阻滞剂，前者适用于血压偏高者，后者可先用于心率≥70次/分、基础疾病为冠心病患者。

第三步：合用ACEI和β受体阻滞剂。

第四步：加用醛固酮受体拮抗剂，如疗效仍不满意，且基础心率≥70次/分，可加用伊伐布雷定；不能耐受β受体阻滞剂的，亦可代之以伊伐布雷定。

第五步：考虑做器械治疗如心脏再同步化治疗（CRT），适用于经上述标准和优化药物治疗（通常需3～6个月），效果仍不满意；且QRS波显著增宽或伴左束支传导阻滞（LBBB）患者。

4　心衰患者的康复治疗

适宜的康复治疗可提高心衰患者的生活质量和改善预后。主要包括两方面内容：采取良好的生活方式和适当的运动锻炼。心内科和康复科医师应联合为心衰患者制订个体化康复治疗方案，长期坚持，循序渐进，必有收获。

5　心衰患者的教育

临床研究和临床实践均表明，良好的患者教育，可明显提高治疗效果，并有助于改善预后。要求主管医师给予心衰患者20～30分钟的解释和指导。应让患者充分了解病情、与心衰有关的基本知识以及在一些情况下可自行作出的处理。

5.1　心衰的基本症状和体征

了解心衰加重时可能会出现的常见临床表现，如疲乏加重、活动耐受性降低、气急加剧、静息心率增加10～20次/分、水肿（尤其下肢）加重、体重增加等。因此，患者每天应称量并记录体重，测量心率和血压。

5.2　自行调整基本治疗药物的方法

出现上述心衰加重的征象，或3～5天内体重增加2～3kg，应增加利尿剂的剂量。清晨静息心率≥70次/分，可适当增加β受体阻滞剂的剂量，应维持心率在55～60次/分。血压如呈下降趋势，或≤120/70mmHg，则常用药物如ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂等均不宜加量。

5.3　知晓应避免的情况

如体力活动过度、情绪激动或精神紧张、各种感染（如感冒和呼吸道感染）、摄盐和饮水过多、不遵从医嘱擅自停药、减量或加用其他药物（如非甾体类抗炎剂、激素、抗心律失常药物等）。

5.4　知晓应立即去就诊的情况

持续性心衰加重、体重增加、血压增高或降低、心率加快或过缓、心脏节律显著改变如从规则转为不规则，或从不规则转为规则、出现频发的早搏等。

6　心衰的系统管理

应将医院的专科诊治、社区医师的观察随访以及患者及家庭的日常管理充分结合起来，并随技术水平的提高和医疗体制的改革完善，将远程、遥测、电话和网络等方法结合在一起，形成一个十分规范、全天候的管理体系，给予心衰患者密切和无微不至的关怀和帮助。这应该是各地现在就应该着手做的工作，并期望不久的将来会蔚然成风，届时我国心衰的管理水平必能有更大的进步。