手术技巧：去神经化技术治疗掌指关节骨关节炎
2015-01-23 何勇槟 丁香园
手部骨关节炎是手外科医生比较常处理的一种疾病，当骨关节炎引起的疼痛影响日常生活以及保守治疗无效时，常需手术治疗。目前手术治疗方式主要包括关节融合和关节置换，但关节融合减少了关节的活动度，而关节置换则受不同植入物、复发率、术后并发症、经济因素等方面影响。 来自印度的Arenas-Prat医生针对目前的情况提出一种新术式，即对患侧掌指关节行去神经化。该方式操作相对简单，术后恢复时间短、无需植
手部骨关节炎是手外科医生比较常处理的一种疾病，当骨关节炎引起的疼痛影响日常生活以及保守治疗无效时，常需手术治疗。目前手术治疗方式主要包括关节融合和关节置换，但关节融合减少了关节的活动度，而关节置换则受不同植入物、复发率、术后并发症、经济因素等方面影响。
来自印度的Arenas-Prat医生针对目前的情况提出一种新术式，即对患侧掌指关节行去神经化。该方式操作相对简单，术后恢复时间短、无需植入物、不影响关节活动度以及握持力，且有效减轻疼痛、再发率较低、术后并发症较少。相关结果发表在2014年出版的Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery杂志上，现将其介绍如下：
适应证：骨关节炎引起的疼痛明显影响日常生活且保守治疗无效；
禁忌证：无明显禁忌证，除了掌指关节已存在严重的畸形。
患者仰卧位，患侧手臂台面支撑，臂丛麻醉，在手背掌指关节处行一5cm长纵切口，深达伸指肌腱，暴露拇长伸肌腱等（图1）。将皮肤及皮下软组织分别向尺侧和桡侧剥离1.5cm，此时感觉神经关节间分支从指背神经分离开来。注意剥离背侧皮瓣时紧贴腱旁组织和伸肌腱帽。
图1：手部背侧观，显示指背神经及其感觉性分支同时还有第一二手指的切口。
手掌向上，行Brunner切口暴露A1滑车。辨认出指神经，将其从关节内间隙（可通过插入皮下针来定位）分别向近端和远端剥离1.5cm，从而分离所有的感觉神经关节间分支。
如果是针对第二至第五掌指关节平面的手术，则将A1滑车纵行打开，使屈肌腱向尺侧回缩，从而暴露手掌深部韧带的近端边缘，在关节囊上方迅速定位。在这一平面，将桡侧骨间肌向桡侧偏移，直至触及尺神经深支的感觉神经关节间分支，该分支位于屈肌腱深部的桡侧、内附肌的浅部，在靠近A1滑车的近端分出分支进入关节囊的掌侧跟外侧（图2）。
图2 手部掌面观，显示打开的A1滑车和向尺侧回缩的屈肌腱，以及尺神经深支的感觉性分支、偏移的指神经（为显示清楚已经去除蚓状肌）。
该分支小到不易辨别，但是通常不注意情况下地分离就足以损伤它，特别要注意关节囊的桡侧部位。这个区域集中了掌骨头、颈桡尺侧的边缘部分，以及关节内间隙，可通过依次插入皮下针来界定该区域。通过对该区域使用两极钳进行烧灼，可进一步确保整个去神经化操作的效果。
关闭切口上敷料，患者可出院。两周后拆线以及开始逐步活动患手。
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