所有医生注意！双氧水能致死！千万不要这么用
2018-08-06 孙锋 微信公号“ 孙锋医生
双氧水是医生经常用到的一种强氧化剂，具有消毒、防腐及清洁的作用，临床上常用来清洁伤口：无论是骨科医生清创，还是外科医生冲洗脓腔、瘘管，甚至口腔科医生清洁牙周都会用到它。就是这样一种常用的消毒剂，如果运用方法不得当，竟然会造成对患者的严重伤害、甚至死亡！首先，请让我们先来看两个引以为戒的例子吧
双氧水是医生经常用到的一种强氧化剂，具有消毒、防腐及清洁的作用，临床上常用来清洁伤口：无论是骨科医生清创，还是外科医生冲洗脓腔、瘘管，甚至口腔科医生清洁牙周都会用到它。就是这样一种常用的消毒剂，如果运用方法不得当，竟然会造成对患者的严重伤害、甚至死亡！首先，请让我们先来看两个引以为戒的例子吧：
两起病例险致死——
01 双氧水冲洗左肾致气体栓塞
患者男性，53岁。因“反复左侧腰痛2年”入院。入院诊断：①左肾结石；②肾功能不全。T37℃，HR 110次/min，R20次/min，Bp18.6/8.5 kPa，神志清，Hb87g/L，HCT0.273，ECG正常，心肺未见异常。
连续硬膜外麻醉下行原位低温下左肾实质切开取石术，术中生命体征平稳。取出结石后因肾内较多脓液并渗血较多，用3%双氧水100ml冲洗止血时病人突然出现心率减慢，四肢、口唇紫绀，神志不清，Bp17.6/8.0kPa，立即行气管插管机械通气、静注阿托品0.5mg无效，随后心跳停止，经心肺复苏术抢救后心脏复跳，以多巴胺维持血压，HR145～165次/min，30 min后自主呼吸恢复。
术后患者呈昏迷状态，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝。四肢轻度抽搐，继续按脑复苏处理。48h后行脑及肺CT检查示：左侧尾状核体部见点状高密度灶，密度不均，边缘欠清，CT密度值为50.2Hu，右枕顶叶见较大片状低密度灶，边缘模糊，局部脑沟消失；两肺下叶背段见斑片状、条索状高密度灶，左肺斜裂上部风线状致密影，两肺纹理增粗、模糊，CT诊断：①右侧枕顶叶梗死；②左侧尾状核体部钙化局灶性出血；③肺栓塞，肺部感染。
8d后患者神志转清，62d后基本康复出院，出院时仍留有神经后遗症(神志稍淡漠，语言有轻度障碍，只能发简单的多音词)。
02 双氧水冲洗胆道致气体栓塞
患者男性，64岁。因“右上腹部疼痛7d，伴发冷发热4d”入院。入院诊断：① 胆总管结石并梗阻；② 胆囊结石。术前患者ASA分级Ⅱ级，T36.5℃ ，P92次/min，R22次，Bp16.6/9.1kPa，Hb136.4g/L，心肺无异常，无药物过敏史。
在连续硬膜外麻醉下行胆总管切开取石胆囊切除，胆肠吻合术。麻醉后生命体征平稳，胆管结石取出后，用生理盐水冲洗胆道，因有较多脓性絮状物及血性液流出，改用3%双氧水100mL反复胆道冲洗，期间病人突然躁动，口唇肢端紫绀，神志不清，心电图示室性心动过速，HR132次/min，血压15.6/9.8kPa。
立即行面罩人工呼吸，气管插管接麻醉机机械通气，分两次静注利多卡因50mg，室性心律无转复，随后出现心跳停止，经心肺脑复苏6Omin患者心跳恢复，血压为23/10.4kPa，HR129次/min。然后给予速尿、地塞米松、20%甘露醇，头部及全身大动脉冰敷降温等措施。患者循环稳定，SpO2100%，手术继续进行。
术后Bp16.6/10.4kPa，HR116次/min，自主呼吸恢复，SpO2100% ，但仍昏迷，双侧瞳孔散大到边缘，对光反射消失。因家属要求放弃治疗，于次日自动出院。
需要提醒大家的是：上述两例患者均有短时间、相对密闭腔道内、较大量冲洗3%双氧水的共同点！
双氧水的特性，医生一定要了解——
下面，我们详细了解一下双氧水的一些特性：
1、双氧水在过氧化氢酶的作用下迅速分解生成氧气和水；
2、每秒钟每分子过氧化氢酶可催化44，000分子的过氧化氢；
3、1ml 3%的双氧水的体内反应可生成9.8ml的氧气，释放48.4kal的热量；
4、过氧化氢酶广泛存在有机体的各种组织中。
1、双氧水运用时产生的大量气泡和其对任何细菌、病毒有氧化作用，产生良好的止血和消毒效果；
2、清洗感染组织（如开放性伤口，上颌窦炎，牙髓炎，骨髓炎，骨结核，各种脓肿等）；
3、止血（如颅脑手术渗血，骨科创面渗血，胃溃疡出血等）；
4、超声成像 （如输卵管、肝脏血管超声检查等）；
5、治疗缺氧性疾病 （如一氧化碳中毒等）。
双氧水在体内的代谢产物为氧气和水，以前认为临床运用安全无害。近年来，不断有双氧水运用过程中发生气体栓塞（肺栓塞、脑栓塞）和心跳骤停的报道。有的病人虽经积极救治，仍然死亡或处于植物生存状态。目前国外有颈椎手术，腰椎手术，四肢骨科手术，皮下瘘管手术，以及直接用双氧水注入血管等发生气体栓塞的报道。国内也有双氧水冲洗胆道、复杂肛瘘、牙周袋时发生气体栓塞的报道。
肺栓塞示意图（图片来源于网络）
教训和分析，医生一定要铭记——
双氧水在体内的代谢产物为氧气和水，以前的经验告诉我们外用双氧水“似乎”是安全的。但是，近年来不断报道的双氧水运用过程中引发的气体栓塞和心跳骤停，却值得我们沉下心去认真总结和借鉴！
先来看一个实验。【方法】实验犬麻醉后，气管插管，保留自主呼吸，胸腹常规备皮、消毒，选侧卧位。常规心电监护，并用彩超以胸骨旁左室长轴和胸骨左缘四腔及五腔切面进行探测。制作股骨开放性骨折，并用双氧水冲洗创面。给实验犬先后冲洗10ml、20ml、30ml双氧水（单次倒入伤口），实验犬死亡后对其心脏进行解剖。【结果】实验犬右心房可探测到移动的强回声光点，显示有气泡进入心腔。其中1例冲洗双氧水后死亡，解剖其心脏观察：可见右心房及右心室有大量的气泡。
这个实验的结论是：1、压力差可以使双氧水及其产生的气泡进?血管床。2、某些特定情况下，双氧水可能导致气体栓塞。
本文两个病例中的两位患者都在术中接受双氧水冲洗后，不久即出现了气体栓塞的表现。值得重视的是，患者主刀医生均有短时间、相对密闭腔道内、较大量冲洗3%双氧水的共同点！这两个病例术中的病情变化，也支持了“压力差可以使双氧水及其产生的气泡进入血管床”的动物实验结论！
在过氧化氢酶的作用下，双氧水在体内迅速分解生成氧气和水，当产生的氧气超过血管吸收的限度时则会形成气体栓塞。一种学说认为：双氧水体内反应产生的高热使组织结构破坏，氧气从破损的静脉进入血管。另一种学说认为：在密闭或半密闭条件下，有静脉回流通路时，产生的高压使双氧水进入血管床，氧气泡由血管内吸收的双氧水直接反应产生。
大量气体集中在腔静脉以及右心房、右心室时（迫使心脏由血泵变为气泵），空气栓子可机械性阻塞右心室肺动脉开口，致急性肺动脉和右心室高压，右心室急速扩张，排血量明显减少。其结果是血压剧降，导致心肌及呼吸循环中枢缺血缺氧 ，当缺氧达到不能维持这些脏器最低生理功能时，则会发生心跳呼吸骤停。
图：空气进入血循环至肺，阻塞肺动脉主要通路
此外，双氧水运用过程中发生心跳骤停，还可能直接与迷走神经张力增加有关 ，Kuznetsov 给实验大鼠注入致死剂量的双氧水时，所有大鼠均发生迷走神经张力增加，80%的大鼠经阿托品治疗后恢复正常 。
总之，临床医师应当认识到应用双氧水有潜在的风险，尤其应当尽量避免在密闭、或者半密闭的环境下，短时间内、运用大量的双氧水冲洗创面！一旦术中应用双氧水冲洗创面后，患者出现未知原因的心率下降，呼出气二氧化碳分压（PECO2）下降，低血压时应考虑有气体栓塞的可能，此时应该立即行心脏听诊（如胸骨旁能听到“车轮碾过样杂音”即可基本确定有气体进入心脏）。
双氧水所致气体栓塞的处理措施——
1.怀疑气体栓塞后，应立即停止进行中的手术；
2.迅速将患者放置于头低30°体位；
3.适时地敞开冲洗部位，大量生理盐水冲洗创面；
4.停止吸入麻醉药，改吸纯氧；
5.出现心率下降时，应及时用阿托品处理；
6.血压下降时，应注意补足血容量 ；
7.急查血气：当PECO2下降、低氧血症、高碳酸血症时应用呼吸机辅助治疗（可选用呼吸末正压通气模式）；
8.心跳呼吸骤停时应立即进行心肺脑复苏。
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