史旭波：正确认识血小板反应多样性

随着人们对血小板在动脉粥样硬化血栓形成事件中关键作用认识的不断深入，抗血小板治疗(阿司匹林和噻吩吡啶类药物如氯吡格雷)成为急性冠脉综合征(ACS)和接受经皮冠脉介入治疗(PCI)患者常规治疗的重要组成部分。但是，不同个体对于抗血小板药物治疗反应存在差异，这一现象被称为血小板反应多样性(VPR)。

鉴于不同个体对抗血小板治疗的反应存在多样性，抗血小板治疗后的血小板残余反应性也不同，对其进行检测可能可以作为评估患者对抗血小板治疗反应性及血栓风险的手段之一。P2Y₁₂受体抑制剂治疗后高残余血小板反应活性(High Residual Platelet Reactivity，HRPR)者，体内血小板聚集抑制率下降，导致血小板残余反应活性高，可能具有较高的血栓事件风险;低残余血小板反应活性(Low Residual Platelet Reactivity，LRPR)即体内血小板聚集抑制率高，导致血小板残余反应活性过低，可能引发高出血风险。

除氯吡格雷外，新型P2Y₁₂受体抑制剂普拉格雷及替格瑞洛也存在VPR。一项前瞻性、单中心、单盲研究入组55例行PCI治疗的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，随机分为普拉格雷组(60 mg/10 mg)和替格瑞洛组(180 mg/90 mg)，随访5天，分别在随机时以及随机后1、2、6、24 h以及5d时检查残余血小板反应活性。结果显示，STEMI患者接受替格瑞洛或普拉格雷治疗后2 h，分别有46.2%、34.6%的患者出现HRPR [Circ Cardiovasc Interv. 2012;5(6):797-804]。

血小板反应多样性的影响因素

影响VPR 的因素很多，研究表明，遗传和非遗传因素(药物相互作用、共患病、年龄、环境因素等)共同作用影响了VPR(图1)。

遗传因素

有研究结果显示，细胞色素P450(CYP)2C19、CYP3A5、ABCB1、PON1等基因突变均可影响血小板反应活性，其中CYP2C19基因被研究得最充分。氯吡格雷是一种前体药物，需要CYP450代谢形成活性代谢产物，并通过不可逆地阻断血小板P2Y₁₂ 受体来抑制血小板聚集。CYP2C19基因编码参与上述代谢的CYP2C19酶，因此，CYP2C19基因多态性可能影响氯吡格雷的代谢。

研究显示，CYP2C19功能完整型CYP2C19*2和CYP2C19*3 等位基因是最常见的基因多态性缺陷，该等位基因的存在与氯吡格雷治疗后的血小板残余反应活性增高相关。而功能获得型CYP2C19*17等位基因可能与氯吡格雷治疗后的血小板残余反应活性降低相关。

在TRITON-TIMI 38研究中，对于应用氯吡格雷的患者，功能缺失型CYP2C19等位基因携带者与非携带者相比，联合终点事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中)发生率显著升高[12.1% 对8.0% ，危险比(HR)=1.53，95%可信区间(CI)：1.07~2.19，P=0.01](N Engl J Med 2009,360:354)。西蒙(Simon)等进行法国国家登记数据库研究显示，对于2208例接受氯吡格雷治疗的急性心梗患者来说，与未携带功能缺失等位基因的患者相比，携带两个CYP2C19功能缺失等位基因的纯合子基因型患者的心血管事件发生率显著升高(21.5%对13.3%，HR=1.98，95%CI：1.10~3.58)(N Engl J Med 2009,360:363)。另有荟萃分析显示，在接受或未接受PCI 的ACS 患者，CYP2C19功能下降与氯吡格雷治疗后发生不良临床转归相关(JAMA 2010,304:1821)。

CURE ACTIVE 遗传学研究证实，无论是功能缺失型或功能完整型CYP2C19等位基因，其携带者与非携带者在氯吡格雷治疗的主要疗效终点方面无显著差异，但就次要疗效终点而言，功能完整型基因携带者与非携带者相比，氯吡格雷治疗后的缺血性事件发生率显著降低，说明氯吡格雷治疗的临床获益在功能完整型基因携带者患者中更显著。

其他因素

除遗传因素外，药物间相互作用也可以影响血小板反应活性。由于氯吡格雷部分通过CYP2C19代谢为活性代谢产物，同时服用抑制此酶的药物可能降低氯吡格雷转化为活性代谢产物的水平，从而影响其抗血小板疗效。

共患病(如糖尿病、慢性肾病等)也可影响血小板治疗的反应性。Fontana P等采用多变量模型对771例稳定期心血管病患者进行研究发现，糖尿病与双联抗血小板治疗反应性显著相关：与未合并糖尿病的患者相比，合并糖尿病患者的双联抗血小板反应性显著更低(治疗后的残余血小板反应性较高)[优势比(OR)：1.89，95% CI： 1.06~3.39， P=0.031](J Thromb Haemost 2010,8:2614)。一项横断面研究发现，与未出现中/重度慢性肾病的糖尿病患者相比，出现中/重度慢性肾病的患者对双联抗血小板治疗的反应性显著降低(P=0.001) (J Am Coll Cardiol 2010,55:1139)。

此外，还有一些因素影响血小板反应性，如年龄、体质指数、吸烟、饮食等。2013年的一项最新研究发现，疾病、基因多态性(CYP2C19、CYP3A5、ABCB1、PON1)、治疗依从性、合并用药、肥胖、吸烟、饮酒、人种以及用药前血小板敏感性状况等因素均对氯吡格雷的药代药效学特征产生影响。而上述已知因素加起来仅可解释18%的氯吡格雷在不同个体间代谢差异的原因，可见，还有一些未知因素会导致血小板高反应性，进而增加心血管风险。[J Am Coll Cardiol 2013.61(8):872]

常用血小板功能检测方法

检测血小板反应性的方法有多种，包括测定集合度的方法——透光率集合度测定(LTA);床旁检测技术PFA-100、VerifyNow;以及血管舒张剂刺激磷蛋白(VASP)、Multiplate、血栓弹力描记图(TEG)等。

其中，LTA是血小板功能检测经典金标准，价格便宜，但这一检测方法并未标准化，且HRPR切点范围较大;VASP特异性高，但需要流式细胞仪进行检测;VerifyNow为临床最常用的床旁检测方法之一，开展了许多大型临床研究，对临床转归有一定预测价值(表1)。

虽然血小板功能检测方法多样，但在各种检测方法中，血小板功能的临界值各不相同，而且同一方法在不同的检测时间，血小板的反应也有显著差异。

POPular研究是迄今最大的一项评估血小板功能检测预测价值的试验，入组1069例进行择期冠状动脉支架置入并应用氯吡格雷治疗的患者，分析不同检测方法对VPR及1年复合缺血终点(包括全因死亡、非致死性急性心梗、支架血栓、缺血性卒中)的评估价值，结果显示，仅LTA(P<0.001)、VerifyNow (P<0.001) 和Plateletworks(P=0.005)检测结果与临床结局显著相关，但各种血小板功能检测方法总体预测价值不高，各方法的曲线下面积(AUC)为0.50~0.63，敏感和特异性均<65%，并且这些检测方法均不能预测患者的出血风险。

血小板反应多样性的临床意义

VPR与患者临床转归的相关性

VPR会带来怎样的临床转归?对此研究者们进行了广泛的研究，也得到了不同的结果。

HRPR的患者缺血事件风险增高。Price等将接受氯吡格雷常规治疗的PCI患者按不同血小板抑制功能[P2Y₁₂反应单位(PRU)]进行分层，评估6个月的临床转归，结果显示，与PRU≤235的患者相比，PRU>235(HRPR)的患者心血管死亡、支架血栓形成以及心血管死亡/心梗/支架血栓形成的复合终点发生率显著增高(图2)。Trenk等的研究结果显示，HRPR[残余血小板聚集率(RPA)>14%]与死亡、心梗显著相关。ARMYDA-PRO研究提示，给予氯吡格雷后HRPR与PCI后30内心血管不良事件相关。因此，HRPR被认为是血栓事件风险的较好评估指标。

与上述研究结论不同的是TRILOGY ACS研究。TRILOGY总研究纳入9326例不稳定性心绞痛(UA)/非ST 段抬高心肌梗死(NSTEMI)事件发生10天内的非血运重建治疗患者。其中27.5%(2564例)患者参与血小板功能亚组研究，接受普拉格雷和氯吡格雷治疗的患者例数分别为1286例、1278 例。通过VerifyNowP2Y₁₂检测普拉格雷与氯吡格雷组基线、随机化后2 h及1、3、6、12、18、24、30个月的血小板功能。结果显示，与氯吡格雷组比较，普拉格雷组人群血小板抑制均更强。但氯吡格雷组和普拉格雷组主要终点事件(30个月心血管死亡、心梗或卒中)发生率无显著差异(P=0.29)(图3)。该研究结果提示，更强的血小板功能抑制并不能减少接受非血运重建治疗非ST段抬高急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)患者临床缺血事件的发生。

血小板功能检测指导临床实践的探索

血小板功能检测是否可以常规应用于临床，来指导或调整治疗，以改善患者的临床转归?一些研究者对此进行了探索，ARCTIC研究就是其中之一。

ARCTIC 研究将2440例患者随机分为调整治疗组或常规治疗组。调整治疗组于PCI术前及术后14~30天检测残余血小板反应活性，使用氯吡格雷治疗后仍有HRPR者，增加氯吡格雷剂量或换用普拉格雷以达到更强的血小板抑制。研究主要终点为支架置入1年后的死亡、心梗、支架血栓、卒中或紧急血运重建组成的复合终点;次要终点为支架血栓或紧急血运重建。随访1年的结果(图4、5)显示，调整治疗组和常规治疗组主要终点事件发生率分别为34.6%、31.1%(P=0.10)，支架血栓形成/紧急血运重建发生风险及出血风险也无显著差异。两组次要终点事件发生率分别为4.9%、4.6%(P=0.77)。两组大出血发生率无显著差异。

这些结果提示，在接受冠脉支架置入的患者中检测血小板功能并根据检测结果调整治疗的策略并不能改善患者的临床结局。分析导致血小板功能检测结果和临床结局不相关这一结果的可能原因为：体内血栓形成环境非常复杂，体外血小板功能检测方法只能从某一侧面反映出血小板受抑程度，且单一检测项目并不能充分体现体内血小板的功能状态。另外，虽然HRPR可能与心血管风险相关，但改变这一危险因素是双刃剑，强化治疗可以加强对血小板的抑制而降低血栓事件，但同时增加出血，临床获益窗口非常小，获得阳性结果有难度。

TRANSLATE-POPS研究将入组者分为设备组(可免费进行常规血小板功能检测)和常规治疗组，结果显示，设备组和常规治疗组分别有66%、1.4%的患者进行了血小板功能检测，与常规治疗组相比，设备组院内进行抗血小板药物调整的比例更高(OR=1.54，15.9%对11.6%)、换用抗血小板药物的比例更高(14.5%对10.6%)。但30天后，设备组患者主要不良心脏事件(MACE)发生率与常规治疗组无显著差异，两组出血事件发生率相似。研究者总结，该研究提示，血小板功能检测对于ADP受体抑制剂的选择和剂量的参考价值有限。

不同人种对P2Y₁₂受体抑制剂代谢存在差异

CYP2C19基因多态性是导致CYP2C19酶活性个体差异，进而引起个体间和种族间对氯吡格雷表现出不同代谢能力的原因之一。关于不同人种CYP2C19功能缺失等位基因及表型的发生频率，有研究结果显示，亚洲人群中慢代谢者的比例为10%，非洲裔美国人为3.5%，白种人为2%。这显示在亚洲人群中慢代谢者(功能缺失等位基因携带者)较非洲裔美国人和白种人更为多见，导致亚洲人群对血小板治疗的反应性较低。

尽管东亚人发生抗血小板治疗低反应性的比例高于白种人，但是众多前瞻性临床研究和注册数据显示，东亚人PCI术后接受氯吡格雷治疗发生缺血事件的比例和白种人相似，甚至更低(图6)，这就是所谓的“东亚悖论”。鉴于此，在临床选择抗血小板药物时，应考虑到对药物代谢或反应的种族差异，并思考如何获取亚洲数据以及据此实现适合亚洲患者的合理化及个体化治疗。

指南相关建议

鉴于血小板功能检测技术条件和现有检测方法的不足，现有的试验证据也不足以充分推荐临床常规进行基因型检测或血小板功能检测。欧美，包括中国指南均未推荐血小板功能检测为常规项目(表2)。

鉴于VPR受遗传因素及其他多种非遗传因素影响，因此在选择治疗方案时必须全面评估患者的病情及可能影响血小板活性的各种因素，权衡抗血小板治疗策略的疗效、安全性，以达到最佳获益-风险比。在目前检测方法不能普及、检测结果与患者转归之间相关性不明确的情况下，多项指南不推荐将血小板功能检测作为常规检查项目。