脑静脉血栓形成（CVT）临床诊断和管理|2024AHA科学声明

论坛导读：脑静脉血栓占所有中风的0.5%至-3%，其临床表现多种多样(如头痛、癫痫发作)，需要高度的临床怀疑。本文是对2011年AHA脑静脉血栓形成的诊断和管理科学声明的更新，重点聚焦对疑似脑静脉血栓患者的诊断和管理决策进展，并提供了优化脑静脉血栓患者以及进行性神经功能恶化或血栓扩散患者的管理措施。

脑静脉血栓形成占所有中风的0.5%至3%。最脆弱的人群包括年轻人、育龄妇女和血栓前状态患者。脑静脉血栓形成的临床表现多种多样（如头痛、癫痫发作），需要高度临床怀疑。其诊断主要基于磁共振成像/磁共振静脉造影或计算机断层摄影/计算机断层静脉造影。脑静脉血栓形成的临床过程可能难以预测。尽管进行了强化医学治疗，仍有10%至15%的患者发生死亡或依赖。该科学声明更新了2011年美国心脏协会关于脑静脉血栓诊断和管理的科学声明。重点是疑似脑静脉血栓患者的诊断和管理决策的进展及使用抗凝和血管内治疗的证据以及颅骨切除术的考虑因素。该文还提供了一种算法来优化对脑静脉血栓形成患者以及尽管接受了最大限度的药物治疗但仍出现神经系统恶化或血栓扩散的患者的管理。

临床实践要点

• CVT要求对出现常见症状和已知易感条件（妊娠、产褥期、使用口服避孕药、易栓症）或人口统计学因素（年轻女性）的患者高度怀疑。自我们上次报告以来，发现了新的易感条件（肥胖、新冠肺炎、疫苗诱导的血小板减少症）。（新）

• MRI/MRV是推荐的脑静脉系统非侵入性研究，以确认diagnosis.CT/CTV在资源有限的中心或预测试概率较低的情况下是一种合理的替代方法。

• 对比增强MRV、梯度回波或磁敏感加权成像序列是诊断皮质静脉血栓的推荐技术。（新）

• CVT的主流初始治疗包括部分肠内肝素，随后根据潜在原因过渡到口服VKAs至12个月，或在存在血栓形成倾向或复发性VTE的情况下无限期口服VKAs。

• 根据开放标签的回顾性和前瞻性随机研究，DOACs似乎是VKAs的一种安全有效的替代选择。（新）

• 在随后的CTV或MRV中识别静脉再通以指导抗凝治疗持续时间的策略仍不确定。（新）

• 鉴于缺乏对照研究（且荟萃分析结果较差），血管内治疗仅适用于有血栓扩散迹象的患者、接受药物治疗后神经功能恶化的患者或抗凝禁忌症患者。（新）

• 尽管证据水平较低，减压手术是一种挽救生命的手术，可能会改善患有晚期临床症状的椎间盘突出患者的功能结果。（新）

• 对于妊娠期CVT妇女，应在整个妊娠期持续使用全抗凝剂剂量的LMWH，并且目标国际标准化比率为2.0至3.0的LMWH或VKA应在产后至少持续6周（总最短治疗时间为3个月）。

• 合理的建议是，有CVT病史的女性不禁止将来怀孕。通常建议在未来怀孕和产后期间使用LMWH进行预防。

• 在儿科人群中，新生儿CVT比儿童更常见，通常发生在感染、脱水、缺铁、贫血或头部外伤的人群中。肠外抗凝也是一线治疗，其次是LMWH、VKA或利伐沙班至少6周。

• VITT和CVT可能在个体接受基于腺病毒的新型冠状病毒疫苗后几天或几周内发生（很少），通常表现为头痛和血小板减少症的新发作；它需要血液学家和多学科团队的专业管理。（新）

原文索引：Saposnik G, et al. Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke. 2024 Jan 29. doi: 10.1161/STR.0000000000000456.