杜惠兰教授：关于异常子宫出血的诊断与治疗

异常子宫出血（AUB）是妇科常见的症状和体征，是指正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血。AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此，需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。临床上AUB的出血原因有很多种，那如何正确区分并且对症治疗呢？中西医结合治疗AUB有哪些优势呢？针对这些问题，我们采访了河北中医学院的杜惠兰教授，为大家带来“关于异常子宫出血的诊断与治疗”的相关问题分享。问题1：临床上，引起AUB的原因多种多样，较为常见的病因有哪几种呢？如何进行鉴别诊断呢？

杜惠兰教授：引起AUB的原因有很多种，2011年国际妇产联盟把AUB分为9个亚型（PALM-COEIN）。即子宫内膜息肉（AUB-P）、子宫腺肌病（AUB-A）、子宫肌瘤（AUB-L）、子宫内膜恶变和不典型增生（AUB-M）、全身凝血相关疾病（AUB-C）、排卵障碍（AUB-O）、子宫内膜局部异常（AUB-E）、医源性（AUB-I）和未分类（AUB-N）。其中PALM 4个亚型是由子宫结构改变引起的，用现有的影像学技术和（或）组织病理学的方法，比如阴道超声、CT或者核磁共振等都可以明确诊断，来判断是否为子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫肌瘤或者子宫内膜恶变如子宫内膜癌、癌前病变、不典型增生所造成的AUB。

剩余的COEIN 5个亚型无法用现有的影像学技术或者组织病理学，确认子宫存在结构的改变，这些属于功能性的AUB，包括与全身凝血相关的疾病所造成的AUB，主要为血液病。另外就是排卵功能障碍、子宫内膜局部异常或性激素使用不当引起的AUB。

AUB在临床上如何鉴别呢？主要有以下几种方式：

1.月经异常的患者，不管存在周期缩短、月经过多、经期延长或者不规律出血等哪种情况，首先要对患者进行体格检查，包括全身体检和妇科相关的检查。全身体检主要检查患者是否存在贫血或者甲状腺疾病，妇科检查主要检查盆腔、子宫是否异常，用来排除阴道或者子宫颈出血。确认为子宫腔出血后，第二步就要进行病史询问，是否带了宫内节育环？是否服用过性激素？如果存在上述情况，就属于医源性出血，需要抽血做性激素6项或者促甲状腺激素的检测。另外在临床上还可以做基础体温测定，如果是内分泌激素的改变引起的出血属于排卵障碍性AUB。

2.全身体检后要重点关注血色素指标，确认患者是否贫血。如果血常规检查显示血色素较低，说明患者存在大量出血的情况，就需要进一步检测凝血等问题，是否存在凝血时间、凝血机制的异常。如果存在凝血问题，或者有家族出血倾向史，就要请血液科会诊判定患者是否为血液病造成的AUB。不存在血液病时就要做妇科的超声检查，确认是否存在子宫结构的异常，出现经期子宫内膜特别厚或者回声增强的情况，就需要做子宫内膜活检或者宫腔镜检查，来确认是否存在癌前病变，如子宫内膜癌或者子宫内膜不典型增生引起的AUB。

3.如果患者不存在癌前病变，宫腔镜也没有发现异常，就要考虑为子宫内膜局部血管收缩异常引起的子宫出血。

4.还有一种情况是通过B超、宫腔镜检查发现子宫长了肌瘤，基本就可以判定为子宫肌瘤。出现子宫增大、回声粗糙不均匀的情况，就可能是子宫腺肌病。

总之，在临床上通过体格检查，包括妇科检查，还有一些常规的激素检查、超声检查、血常规、病史询问等方式，都可以对AUB的原因进行鉴别诊断。

问题2：AUB是妇科常见的症状和体征，涵盖了一系列的疾病范畴，您可否简单说一下AUB诊疗方面的现状以及国际妇产科联盟（FIGO）病因系统对我国AUB诊疗的指导意义？

杜惠兰教授：AUB以前有很多名称，例如功能失调性子宫出血、不规则阴道出血，自从2011年FIGO将AUB进行规范性的病因分类后，国内外关于AUB的研究非常活跃，美国、加拿大、印度以及中国都制定了相应的AUB的诊疗指南。如2009年中华医学会妇产科学分会内分泌学组联合绝经学组发布了《功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南》，2012年中华中医药学会发布《中医妇科常见病诊疗指南》，2014年、2022年中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组发布《异常子宫出血诊断与治疗指南》。

2019年中国中西医结合学会妇产科专业委员会也发布了由我本人牵头制定的《排卵障碍性子宫出血中西医结合诊疗指南》。与此同时，我们也在全国做了大范围的流行病学调查，涉及29个省、市、自治区、直辖市的83家省级、市级、区级和县级医院，对8934例AUB的患者进行了流行病学的横断面调查，明确了AUB的诊疗现状，调研了临床治疗过程中采用中医治疗、西医治疗还是中西医结合治疗的方式，以及常用的治疗药物等一系列问题。

因此，FIGO将AUB进行规范性的病因分类后，对国际国内关于AUB的诊疗起到了进一步规范的作用，同时也进一步提高了对AUB的诊疗水平。

问题3：与单一的西医或者中医治疗AUB相比，中西医结合治疗有哪些优势呢？

杜惠兰教授：排卵障碍性异常子宫出血约占异常子宫出血的50%。而中西医结合治疗AUB确实存在一定优势，因为在制定指南过程中，我们调研了很多国际国内的西医指南和相应的中医指南发现，单纯的西医或者中医都能够有效治疗AUB，但各有利弊。

从西医的角度来说，激素治疗存在患者依从性较低、胃肠道反应、增加肝脏负担等问题，一般不适合长期使用。手术治疗患者的接受程度较低。故采用中西医结合疗法有望提高疗效。中医治疗本病具有一定的优势，但因证候繁多，比如肾虚证、肾气虚证、肾阴虚证、肾阳虚证、脾虚证、血瘀证等等，用药较为复杂。而中西医结合治疗可以充分发挥中医和西医的各自优势，使优势互补。比如在患者出血期，要想尽快止血，中西医结合治疗就具有减少激素用量、缩短止血天数，减少出血量的优势。出血停止后，西医会采用3~6个月的激素治疗方法，使月经恢复正常，但存在无法祛除病因的弊端。中医重在“调经”，根据患者肾虚、脾虚、血热、血瘀等不同病因采用不同的调经方法。同时大量出血会造成患者气血不足、脏腑失养等，而治本调经时会加入调理善后固本的药物，起到缩短疗程、提高疗效、改善患者生活质量、减少或消除西药的不良反应等效果。因此，中西医结合治疗AUB具有明显的优势。