制订/修订《临床诊疗指南》的基本方法及程序

我国基本医保覆盖率已经从2003年30%上升到2014年的95%以上；2012年单个住院患者的医保偿付比例也上升至47%。普遍存在的忽视医疗成本和医疗结局的诊疗行为，造成医疗资源浪费、医患矛盾加剧等新的问题。临床诊疗指南(简称指南)为发达国家提供了比较合理、安全、规范、节约的医疗服务指导原则。2000年后，国内有临床医生将国外临床诊疗指南翻译后引入国内使用；同时，也有国内学术团体制订相关临床学科的指南。由于国内专家对临床诊疗指南制订方法和原则不熟悉，造成指南质量普遍偏低。有学者研究2006–2010年的327个临床诊疗指南，发现我国临床诊疗指南制订普遍存在方法学不规范、过程不透明、程序不合规及利益冲突不声明等硬伤。因此，指南对临床诊疗工作的指导作用受到一定负面的影响。2008及2013年，有报道提出制订高质量的临床诊疗指南需要有《制订<临床诊疗指南>的指南》。中华医学会有关专科分会经过2年的调查研究和复习国内、外有关发表的文献，有以下的基本认知，愿意与国内各医疗专业专家共同商榷。

《制订/修订<临床诊疗指南>的指南》需要有以下几个部分构成：一、目的；二、总则；三、有关程序及方法；四、指南通过、发布与传播；五、指南更新与修订；六、指南实施与指南实施后结局改善评价；七、参考文献。因篇幅所限，本文精简表述。

一、目的

提出制订/修订我国《临床诊疗指南》的基本方法和程序规则，即《制订/修订<临床诊疗指南>的指南》。

二、总则

1．使用者：

本《制订/修订<临床诊疗指南>的指南》适用于指南制/修订的领导者、指南的管理参加者、指南的评审者、所有关注指南制/修订者。

2．临床诊疗指南的定义：

临床诊疗指南是指针对特定的临床情况，系统制订出帮助临床医生和患者做出恰当处理的推荐意见。

3．制/修订指南必须采用的方法：

指南制/修订过程须采纳国际和国内循证指南制/修订的方法，确保制/修订的指南避免偏倚，符合高质量临床诊疗的需求。指南的推荐意见应基于对现有证据通过系统综述形成的证据以及对各种可选的干预方式进行利弊评价之后提出的最优指导意见。

4．最终形成指南的要求：

通过提供明晰的制/修订程序，保证制/修订指南的流程化、标准化；通过明确、清晰的推荐意见形成流程，保证所有发布指南的规范性、可信性、可用性和可及性。

5．制/修订指南的管理：

所有中华医学会及各级分会制/修订的指南均由中华医学会统一管理，涉及申报、备案、撰写、表决、发布、试用反馈、实施后评价等环节。

三、制/修订指南的程序及方法

(一)启动与规划

指南制/修订前应充分了解同领域有无其他指南的制/修订者、可利用资源，以及已有证据的质量。若同领域有相同或相近指南，指南制/修订组织者应对已有资源进行评估。评估意见应着重于已有指南的质量和适用性。

指南制/修订规划需报中华医学会备案。对于已有的质量较高、适用性好的指南，学会应组织改写；若国内无同类指南，或指南质量较差，可以启动指南制/修订程序。规划阶段应明确指南制/修订的目的、资金来源、使用者、受益者及时间安排等问题。

1．立项备案：

在指南制/修订工作启动前，由各"专科分会"向中华医学会指南制/修订专设机构提交立项申请，进行备案。备案成功后方能启动制/修订工作。立项备案阶段"专科分会"应提交立项申请表、明确指南制/修订的首席专家、工作小组组长、专家组名单以及制/修订的经费来源和推进规划等。

2．确定目的：

制/修订该指南的目的，即指南实施可导致的结果，如规范临床诊疗行为，或引导行业水平提高和进步，或保障医疗质量，或改善患者结局，或保障医疗安全等。制/修订者、使用者、受益者三者的目的均应包括。

3．指南主题的选择：

临床指南的主题是单个临床实践问题或某类疾病领域的诊断、适应证和治疗等一系列临床问题。主题的选择一般由指南制/修订小组首席专家及指南制/修订负责人提出，征求各有关方面意见后决定。

临床诊疗指南里所解决的问题应来源于临床实践。指南所针对的问题应明确描述，包括适应证如何确立、合理的干预措施以及干预措施的危害及对卫生经济学的影响等。临床指南的制/修订应重点关注对临床实践有重要影响的干预与政策，以及存在争议的领域，并兼顾实际推荐意见的可行性。

4．指南及其相关证据的检索：

确定指南主题后，进行文献预检索以确定相关资源，包括与指南主题相关的现有指南、现有系统评价、医学技术评估报告与经济学评价。用"指南的指南"的评价标准对已有的指南进行评价分析。若未发现与主题有直接相关的指南，则制订新指南。

5．指南类型：

(1)标准指南：该类指南是针对单一专业的临床实践问题而制订的，是最为常见的指南类型。标准指南并不需要完全覆盖各种疾病所有问题，其推荐意见必需基于有质量的临床研究证据。(2)完整指南：该类指南应该全面覆盖某一卫生主题。它包括该主题各个方面(如监测、诊断及临床干预等)的相关推荐，每个方面都必须完全基于高质量临床证据的系统评价。(3)附属延伸版本指南：适用于基层医疗机构使用的指南版本。

(二)实施计划的制定与审核

指南制/修订工作应由中华医学会专设机构进行管理，并组织专家对指南的制订或更新进行审核。审核项目包括指南制/修订的必要性、资金来源、可行性、参与人员、时间进度安排等内容。若通过审核，负责人应组织成立指南的制/修订小组。

(三)成立指南制/修订小组

指南制/修订小组一般应由具备以下专业技能的成员组成：临床专业、循证医学、卫生经济学、流行病学、文献学、统计学等。根据具体指南的相应内容增设本领域或其他领域的有关人员，包括邀请县级医院的代表和患者代表作为成员。指南制/修订小组成员除有专业的分工外，在指南制/修订中的责任分为：首席专家、指南制订/修订工作小组组长和小组成员。

1．首席专家：

应该对指南所涉及的病种具有充分的了解和较高的诊疗水平，熟悉制订指南的程序及相关要求，原则上应在本学科领域具有极高的学术地位和影响力。首席专家主要负责指南的总体设计和指导，具体领导指南编写工作逐步开展，控制工作进度，监查指南编写工作质量以及发表后的继续监查、验证和结局评价。首席专家由中华医学会各分会提名，经过中华医学会学术部核查后产生。

2．工作组小组组长：

在具备较高学术水平的基础上，需要学习、了解指南制/修订方法学，并有时间和精力从事本项工作，主要负责指南制/修订方案的制定、草案撰写和组织管理等，协调成员之间的分工合作，确保组内正常有效地运作，在各自擅长的领域履行相应的职责。

3．工作小组成员：

制订/修订小组成员应为本领域的专家，在首席专家的指导下，由工作小组组长带领完成指南的一个部分(或几个部分)的撰写工作。

4．召开专题培训会：

指南制订/修订工作小组成立后，在开展指南制/修订工作前，就循证指南的制/修订的流程及管理原则、意见征询反馈的流程、指南发布的注意事项、指南推广和指南实施后结局(效果)评价等方面，对工作小组全体成员进行专题培训。

(四)利益声明与处理

在指南发表的内容中，必须声明指南制/修订的经费来源。由政府委托中华医学会制订/修订的指南的经费由政府财政部门提供，如2005–2009卫生部级《临床诊疗指南》制订经费是由当时的财政部和卫生部提供。应杜绝各利益相关企业、组织及团体直接赞助、支持制订/修订国家级指南的任何环节。如果"分会"要求由某企业赞助进行某"共识"或某局部"指南"，中华医学会不加干预，但经过正常程序后发布该"共识"或该"指南"时，必须包括得到某企业赞助的文字声明。对参加指南制/修订小组的每一个成员，均应对该指南中所涉及的药物、器械等商业机构有关的问题做出利益声明。全体受邀并切实参与到指南制订/修订过程的人员都必须填写利益声明表，且必须同意在指南中发表。

1．利益声明的原则：

在工作中被认为会影响个人客观性和独立性的任何利益关系都要纳入。

2．声明的内容：

(1)与指南制订/修订过程有关的各类交通费、食宿费及讲课费的来源；(2)有相关商业机构的股份或债券；(3)有咨询、雇佣关系的费用。

3．利益声明的报告：

指南中在说明经费来源的合理、合法性后，必须包含涉及如下内容的总结：(1)利益声明收集的过程，声明的利益冲突及其处理方法的简要说明；若无利益冲突同样需要声明，并提供相应的说明信息；(2)指南工作小组全体参与者均应有利益冲突声明，并签字确认。内容(1)须列入正式公布的指南中。

(五)构建临床问题

临床问题应针对推荐的干预措施有效性，以及潜在干预措施的不良后果、社会认可度或成本效益信息等，为推荐意见的形成提供基础。如疾病的定义、疾病的流行病学和病理学等背景信息不需要全面的评价。指南中所使用的专业名词须统一使用《全国名词审定委员会》发布的名词。

1．临床问题的构建：

临床问题的构建一般应用PICO方式，即适应人群(patient)、干预措施(intervention)、对照(comparison)和结局(outcome)。

2．结局指标的选择和分级：

由指南制订/修订小组负责组织临床专家和患者制作结局清单，清单需要在制订/修订小组里统一进行分级和排序。

3．确定需要系统评价的问题：

对需要进行系统评价的问题进行排序，优先解决亟需回答的问题。

(六)证据的检索和综合

对指南推荐的干预相关的问题要进行系统评价，确保推荐意见是基于当前可得的最佳证据。

检索相关的系统评价––如果有新近发表(2年内)的高质量系统评价，可考虑直接参考使用。以下情况，如(1)无相关的系统评价，(2)已有系统评价质量不高，(3)非近期发表，(4)系统评价结果适用性低，应该做系统检索、每一篇研究论文的质量评价、整合相应的原始研究证据的分级(证据力度)工作。

(七)证据评价

对系统检索出来的论文和综合证据需要进行质量评价，评价工具包括牛津循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别(OCEBM)及GRADE标准等。

(八)形成推荐建议

1．循证证据形成推荐意见：

对证据进行评价并讨论其与临床问题的符合程度后，将证据转化成推荐建议。推荐建议均应有证据支撑，相应的证据来源文献应列入参考文献。推荐建议的等级依据按OCEBM、GRADE推荐强度分级。

2．专家共识形成推荐建议：

除了对证据质量和利弊权衡以外，患者价值观、干预的成本和可及的资源等都是影响推荐强度的重要因素。专家共识在这些方面可以发挥一定作用。对于在临床上广泛运用的病例报道和未经系统研究验证的专家观点，可选用专家共识的方法形成推荐意见，但必须标明来源于"专家共识"。

(九)指南的形成和意见征询

1．同行评审：

评审的内容包括系统评价的方案(概括了研究方案和纳入排除标准)及纳入的研究，证据概要表的草稿和推荐意见等。评审人员应是指南制/修订小组以外的独立成员，包括临床、方法学等多方面的专家以及患者代表。

2．指南格式：

指南可分小结、主体和附录三部分，小结应包含指南的主要推荐意见。小结和指南主体中的每项推荐意见的证据质量都应详细说明。附录可以包括结果总结表和证据描述表等，以电子版形式发布。

3．试用及意见征询：

在正式发布前，应组织一定规模的临床试用，发放征询意见稿，通过各种渠道收集试用反馈信息并汇总。

4．编制说明：

在制/修订指南的同时，应起草《编制说明》，其内容应包括：(1)工作简况：包括任务来源、经费来源、协作单位、主要工作过程、主要起草人及其所做工作等。(2)指南制订/修订原则：①文献检索策略、信息资源、检索内容及检索结果；②文献纳入、排除标准，论文质量评价表；③专家共识会议法的实施过程；④指南征求意见的处理过程和依据：通过信函形式及指南发布平台进行意见征询；⑤指南制/修订小组应认真研究反馈意见，完成意见汇总，并对征询意见稿进行修改、完善，形成终稿；⑥指南试行的结果。

四、指南通过、发布与传播

1．发布审核：

指南发布前需经报备。该项指南的通过，需要"分会"召开常委会，表决通过。

2．发布平台：

首先在中华医学会统一的指南发布平台进行发布。

3．发布形式：

指南发布、传播包括：指南的获取途径、指南有效性宣传及其更大范围的发行。可选择的途径包括：互联网在线出版、期刊出版和其他方式(如新闻发布会、发通讯稿和会议发布等)。

4．指南验证：

可以通过"分会"下面的"学组"、"协作组"，对某一领域的指南进行某专题范围的前瞻性(及回顾性)应用指南改善结局的有效性验证(validation)，一般是以工作坊(workshop)形式继续深入指南有关的临床验证工作。通过以上过程，既培养分会的临床研究人才，也提高了指南的循证医学验证水平。

五、指南更新与修订

1．指南更新：

指南的更新与证据的更新和临床需要有关。一般来说，指南的更新的时间大约为2～5年。指南更新是应优先处理有争议的领域、或出现新证据的领域。

2．指南修订：

指南修订是指根据学科的发展情况对指南的内容进行增减，包括框架、推荐意见等。

六、指南的实施与结局评价

(一)指南实施

1．设计包括完整的实施计划和步骤，并着重考虑以下因素：(1)如何促进指南推荐意见的利用，使整体环境与指南内容相符；(2)分析各地需求，将指南做出满足各层级需求的版本；(3)确定所有阻碍与促进因素。

2．发布指南及推出指南解读。

3．探讨第三方约束机制，如执业医师考试、住院医师规范化培训、医疗保险赔付等。

4．寻找一切可利用的推广资源。

(二)结局评价监测

每个指南均应对主要推荐意见的结局指标进行临床验证，对主要推荐意见的结局指标和绩效评价进行监测。

应对比分析指南干预前基线测量的结果与指南干预后结局改善的结果。需要克服以前指南只重视发布，不重视发布后的社会效果和卫生经济学效果的弊端。

(三)绩效评估

1．绩效评估的内容：

(1)指南的传播情况；(2)临床实践的改变情况；(3)应用指南后临床结局的改变情况；(4)指南对临床实践和临床结局改变的贡献；(5)使用者对指南的掌握与临床结局改善的卫生经济学分析。

2．绩效评估的3个层次：

(1)患者层次的评价；(2)实施者层次的评价；(3)组织者层次的评价。

(四)卫生经济学评价

对制订/修订指南的有关花费和传播、推广指南有关费用的总和(即成本)与因临床实践指南导致临床结局改善(即效果)，均需按卫生经济学的规范方法进行成本－效果分析。

此外，将效果转换为效益(用货币来表示)、高端设备检查(核磁等)按指南调整后节约费用(用货币来表示)或转换为效用[用"质量调整生命年(QALY)"来表示]后，还可以进行[成本－效益]、[成本－效用]等卫生经济学评价。将传播、推广指南后可信的卫生经济学研究成果，提供给卫生机构、医疗管理部门及医疗保险系统，为制定相关医疗卫生政策提供依据。

制订我国的《制订/修订《临床诊疗指南》的指南》将对提高我国临床诊疗指南质量、指南的规范使用、临床结局评价和卫生经济学分析有重大意义。也希望对我国指南制订/修订工作的方法学和程序的制度化、科学化、规范化有所助益，为国家决策机构、为医护人员、为改善患者的结局提供有意义的信息。(本文于2015年4月中华医学会学术会务部组织召开的"制定/修订《临床技术操作规范》和《临床诊疗指南》的指南编写小组工作会议"讨论形成)

参考文献略

中华医学杂志，2016，96（4）：250-253.