NEJM：右美托咪定与丙泊酚在机械通气的败血症患者上的镇静作用比较

导语：右美托咪定与丙泊酚的镇静效果无明显差异。

全世界每年至少有2000万患者患有严重器官功能障碍所致的脓毒血症，而其中超过20％的患者需要接受机械通气。 为了患者的舒适性和安全性，镇静剂的使用是非常普遍的，但它可能会加重急性脑功能障碍（例如谵妄或昏迷）和长期认知障碍。 基础和转化研究表明，在推荐的镇静剂中，右美托咪定（α2受体激动剂）具有抗炎和清除细菌的特性，优于苯二氮卓类和丙泊酚等γ-氨基丁酸（GABA）激动剂，可减少了神经元凋亡并促进仿生睡眠。在成人中比较右美托咪定与苯并二氮杂的试验表明，右美托咪定的使用可改善谵妄，昏迷和接受机械通气的时间等结局。 右美托咪定治疗的患者继发感染的发生率较低，败血症患者中右美托咪定的有益作用（包括降低的28天死亡率）更加明显。

一项非劣效性临床试验比较了右美托咪定和丙泊酚在危重患者中的应用，其中约有一半患有败血症，试验证明接受右美托咪定的患者更具互动性，但镇静剂的选择不会影响机械通气时间、留在重症监护病房（ICU）或医院的时间或短期死亡率。关于急性脑功能障碍或认知障碍的风险以及重症患者几个月后的死亡率，不同选择的镇静剂之间是否有差异尚不清楚。 随后进行了以右美托咪定为主要镇静剂的开放标签试验，对比对照组的镇静方案（主要是异丙酚），试验组没有显示出急性脑功能障碍的减少，更多的无呼吸机天数的或更低的180天时的死亡率。

重症监护医学学会建议针对接受机械通气和持续镇静的成年人，以轻度镇静为目标，使用右美托咪定或丙泊酚镇静。 鉴于右美托咪定的优越免疫调节作用及其对败血症患者的益处（与苯二氮卓类药物相比），实验者设计了MENDS2试验（最大程度地提高了急性呼吸衰竭败血症患者的镇静效果并降低了神经功能障碍和死亡率），以测试在患有脓毒症的机械通气成人患者中，右美托咪定相较于丙泊酚是否有更优的短期或长期疗效。

在一项多中心，双盲试验中，我们随机分配患有脓毒症的机械通气成人患者接受右美托咪定（0.2至1.5μg每千克体重每小时）或丙泊酚（5至50μg每千克每分钟），剂量由床边护士调整，最终要达到临床医生根据Richmond Agitation-Sedation Scale躁动-镇静量表（RASS，评分范围从-5 [无反应]到+4 [好斗]）设定的镇静目标。主要终点是在14天的干预期内没有谵妄或昏迷的存活天数。 次要终点是28天时的无呼吸机天数，90天时的死亡数，6个月时的随年龄调整的认知状态电话访谈问卷（TICS-T；得分从0到100，平均为50±10 得分较低则表明认知能力较差）。

在432名接受随机分组的患者中，有422名被分配接受试验药物并被纳入分析中。其中214名患者接受了右美托咪定，中位剂量为每公斤每小时0.27μg，208名患者接受了异丙酚，中位剂量为每公斤每分钟10.21μg。 接受试验药物的中位时间为3.0天（四分位间距为2.0至6.0），RASS得分的中位数为-2.0（四分位间距为-3.0至-1.0）。试验者发现，右美托咪定和丙泊酚在没有谵妄或昏迷的患者中，存活天数（调整后的中位数为10.7比10.8天；比值比为0.96； 95％置信区间[CI]为0.74至1.26），无呼吸机天数 （调整后的中位数，分别为23.7天和24.0天；比值比为0.98； 95％CI为0.63至1.51）； 90天时死亡（38％vs. 39％；危险比为1.06； 95％CI为0.74至1.52）， 或6个月时的TICS-T得分（调整后的中位数得分分别为40.9和41.4；比值比为0.94； 95％CI为0.66至1.33）上均没有明显差异。两组的安全终点相似。

试验结果表明，在接受推荐的轻度镇静方法治疗的机械通气性败血症成人患者中，接受右美托咪定的患者的结局与接受丙泊酚的患者的结局无差异。

Dexmedetomidine or Propofol for Sedation in Mechanically Ventilated Adults with Sepsis.
Christopher G. Hughes, M.D., M.S.C.R., Patrick T. Mailloux

原文链接：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2024922?query=featured_home