特鲁索综合征1例

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前 言

肿瘤与血栓的关系最早是由特鲁索（Trousseau ）于1865年观察到的，因此被称为Trousseau综合征。特鲁索综合征是因恶性肿瘤高凝状态导致动静脉血管内血栓形成的一种副肿瘤综合征，发病机制较为复杂尚不明确，主要表现为恶性肿瘤相关的心肌梗死、脑血管意外及其他动静脉栓塞性疾病等；急性脑梗死是特鲁索综合症的一种表现形式，容易被忽视。

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案例经过

男性患者，68岁，因2020年11月19日出现头晕、行走不稳，四肢活动尚灵活，无言语不清就诊于泰安市立医院神经内科。住院期间实验室多次检查D二聚体呈进行性增高，常规抗血小板聚集、降脂稳斑、改善脑循环、保护脑细胞等治疗，病情呈进行性加重，逐渐出现吞咽困难、四肢无力、意识不清。

结合肺癌病史，调整治疗方案加用低分子肝素钙等治疗后病情未再进展，3天后复查D-二聚体有所下降为：1.21mg/L，2周后复查D-二聚体降至正常，停用低分子肝素钙，改为利伐沙班片口服。最终确诊为：特鲁索综合征。

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案例分析

患者为老年男性，急性起病，呈进行性加重，符合进展性脑卒中表现，虽有基底动脉狭窄，但患者除轻度高血压外，无其他动脉硬化基础，且常规抗血小板及改善循环等治疗效果差，结合患者既往有肺粘液腺癌病史，病程中D-二聚体呈进行性增高，调整治疗方案加用低分子肝素钙等治疗后病情未再进展，自行停止抗凝药后，出现下肢静脉血栓及肺栓塞，经再次抗凝治疗病情稳定，因此诊断：特鲁索综合征明确。

2020年11月19日入院，实验室检查：血常规、电解质、肝功、肾功、肺肿瘤标志物、血常规、尿常规、粪沉渣分析结果正常，D二聚体0.64mg/L。24日D二聚体4.19mg/L，27日D二聚体5.23mg/L。

在11月27日在LIS审核报告时发现患者自11.19开始D二聚体持续升高，赶紧查阅了患者的病例，临床已经在常规抗血小板及改善循环等治疗了，按照常规病例来讲不应该出现这种情况啊。

按照标本复检流程进行复检；标本复核：标本性状良好，未见纤维丝、凝块、溶血等异常；仪器状态：仪器状态良好，质控状态：该项目室内质控在控。

为排除D二聚体的假阳性，采用稀释法进行了2倍.4倍.8倍.16倍稀释，结果呈线性，基本确定没有干扰物的存在，又加做纤维蛋白原降解产物也升高，排除了D二聚体的假性增高。进一步确定了结果的准确性。发送结果后与临床医生联系，医生已经注意到了患者的D二聚体进行性增高，调整治疗方案加用低分子肝素钙等。

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知识拓展

一．恶性肿瘤患者在发病过程中因不同程度凝血和纤维蛋白溶解机制异常并发的自发性反复发作性游走性动静脉血栓栓塞。血栓的形成会激活纤溶系统，纤溶酶可以将纤维蛋白长链进行切割，最终可以形成多种片段。其中最简单的D-D结构就是D二聚体。血浆中的D二聚体水平与梗死灶累及颅内大血管的数量呈正相关。

二．D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶水解作用所产生的一种特异性纤维蛋白降解产物。它的生成或增高反映了凝血系统和纤溶系统的激活，可用做血栓性疾病的辅助诊断。但因其影响因素较多，易出现假阳性结果，现多用于血栓的排阴指标。理论上应包括D-dimer和其他片段，当出现FDP与D-dimer结果倒置时，常提示D-二聚体的假阳性。

质控在控的情况下，D-二聚体>FDP的结果有以下常见影响因素：

1.检验前质量控制，检查标本有无小凝块、脂浊、黄疸、溶血等。

2.标本可能含有异嗜性抗体（HA）、类风湿因子（RF），可使结果假性升高。

3.特殊人群，如肿瘤患者、孕妇、雌激素治疗患者等。

排除上述因素后，D-dimer≥FDP可参考D-dimer≥FDP处理流程

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案例总结

临床上，若影像学发现多区域、多灶性的急性脑梗死，不符合大血管区及分水岭区分布，且伴实验室检查D－二聚体明显升高，除排查传统的脑梗死危险因素，如高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症、吸烟、酗酒、高半胱氨酸血症等外，还应注意全身危险因素的筛查，警惕特鲁索综合征，尽早发现，及时干预，防治并发症及病情进一步恶化，减少患者痛苦，提高治愈率。

D二聚体，是反映血栓形成与溶栓活性最重要的指标。近年来已成为多种其他疾病诊断与临床检测的必须指标。在深静脉血栓与肺栓塞时，只依据D二聚体升高，不能诊断静脉血栓栓塞，但D二聚体阴性可基本排除VTE。

弥散性血管内凝血（DIC）D二聚体升高，对DIC早期诊断有较高价值，一般在DIC发生前数天就开始上升，并显示高于正常。在急性缺血性卒中D二聚体水平一般在发病后第一周轻度增高，2-4周显着增高，恢复期降至正常。另外D二聚体再度升高，提示脑梗的风险相对也较高。严重的支原体肺炎常伴随着D二聚体水平的升高，且重症的支原体肺炎患者D二聚体水平明显高于轻症。辨别D二聚体升高原因充满了挑战，及时与临床医生联系，提高D二聚体在临床的诊断价值。

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专家点评

解放军960医院 张金涛主任医师

此病例除动脉性脑梗死外，还有静脉血栓及肺栓塞，且抗凝治疗有效，为典型的特鲁索综合征。临床中产粘蛋白的肿瘤更容易引发特鲁索综合征，例如胃癌，肺癌，胰腺癌和卵巢癌，这些肿瘤患者的血液呈高凝状态，是由于体内促凝活性增加，抗凝活性降低引起，需要注意的是特鲁索综合征患者的1年以上生存率仅为12%，积极治疗原发肿瘤，提高患者的生存率。对于新发脑梗患者，特别是危险因素少，D二聚体显着升高，多血管区梗死患者，有必要进行肿瘤的筛查。

该案例充分体现了实验室检查在临床诊断中的重要性，为检验科室与临床科室的沟通，提高临床诊断准确性和效率提供了思路。

参考文献

[1]刘海花，吕晓辉，刘成龙，等.以多灶性脑梗死起病的胰腺癌：特鲁索综合征一例[J].中华神经科杂志，2019，99(18)：1432.

[2]程谦涛，曹向阳.以脑梗死为首发症状的胃癌合并特鲁索综合征一例[J].中华神经科杂志，2014，47(3)：213.

[3]程雪娇，伊然，董齐等．Trousseau综合征的研究进展［J］．中国临床神经科学，2019，27(01)：90－97+112．

[4]刘海花，吕晓辉，刘成龙，等.以多灶性脑梗死起病的胰腺癌：特鲁索综合征一例[J].中华神经科杂志，2019，99(18)：1432.