衡道丨文献：甲母质瘤（Onychomatricoma，OM）的临床病理特点

甲母质瘤（Onychomatricoma，OM）是一种起源于甲母质的罕见良性肿瘤，对临床医生和病理医师来说，该疾病的诊断具有挑战性。2023年1月17日，Christophe Perrin团队在知名病理学期刊《Histopatholgy》上报道了10例甲母质瘤，并详细描述了其临床病理学、免疫组织化学和分子遗传学特征。

甘肃省人民医院病理科陈旭医生对这篇文献要点进行了编译，简要总结了甲母质瘤的的临床病理特点。

临床特征

本研究纳入了10例病例，包括5名男性和5名女性。8例病变位于手指，2例病变位于脚趾。病变生长缓慢，持续2-15年不等。治疗方面，8例患者施行了纵向病变甲切除术，2例患者施行了整体全甲切除术。在随访期内，9例未复发，1例失访。

表1. OM的临床特点

 大体及组织病理学特征

大体特征

患指/趾可见全黑甲及甲下色素沉着，部分病例可呈息肉样外观。病变甲板厚度增加，可见裂片状出血及纵向黄甲，全甲的横向弯曲度增加，近端甲皱襞红斑肿胀，病变甲板游离缘蠕虫样空腔。其中，甲板厚度增加、裂片状出血和黄甲为最常见的临床特征。个别表现为息肉样外观及皮角形成。

组织学特点

OM 是一种纤维上皮肿瘤，它包括两个区域上的纤维上皮病变。近端区域的特征是以 V 形空腔为中心的深而垂直的甲母质上皮内凹，被无颗粒层的基质型上皮覆盖，角化贯穿嗜酸性角质增生带。横切面呈圆顶状，并衬有乳头状基质型上皮。远端区域的特征是绒毛状、尖锐湿疣样结构。

免疫组化特点

梭形肿瘤细胞显示出一致的强、弥漫性 CD34 表达。在大多数病灶中，可见CD10呈轻-中强度表达。CD99 通常为阴性，在极个别病例中强烈弥漫性表达（图 3C）。病变成分中 ，S100、EMA、MUC4 及STAT6表达阴性。

P16 在 OM 的所有多形变体中均有表达。在基质中没有多形性细胞的OM 病例中，可见 p53 的局灶性和异质性核染色（“野生型”染色模式）。在OM 的多形变体中，完全没有 p53 着色或在至少 80% 的多形细胞中均匀强的核染色（“突变型”染色模式）（图 4C）。

在所有 OM 病例中， LEF-1 表达均为阳性，核表达以基底样细胞弥漫性表达和角化前区局灶性阳性的形式存在，但表达局限于基质（图 5A、B）。在8 例 OM 的纤维上皮的细胞核中，β-catenin表达阴性。在2例OM中，β-catenin在角化前区（鳞状细胞样层）和角化层残余的细胞核和细胞质中表达。所有病例中，撕脱的甲板均可见角化前层和角化层的细胞核和细胞质表达β-catenin（图 5C，D）。

分子遗传学改变

阵列比较基因组杂交 (aCGH) 和阵列单核苷酸多态性 (aSNP)

所有病例都显示出简单的泛基因组定量特征，只有少数完整或部分染色体异常（范围从 2 到 7 个拷贝数改变，CNA）。所有病例可见13 号染色体的全部或部分丢失，包括所有 OM 及其变体病例中的 RB1基因 (100%)（图5E，F）。在六例病例 (75%) 中，13q的缺失与 16q 缺失相关（图 5E）。在其他定量异常中，可以检测到包括TP53基因在内的17p 丢失以及包含CDKN2A/CDKN2B基因在内的9p缺失（图 5F）。

DNA 靶向下一代测序 (NGS)

三例具有多形性细胞的OM ，可见TP53突变：其中一例为错义突变，两例为移码突变。移码突变与TP53的等位基因丢失相关，导致TP53双等位基因失活。在 OM 的微乳头变体中，可以检测到IDH1错义突变。

表2. 免疫组化和分子研究

讨论

图1.（A）病例1的临床表现。甲板表面保持相对完整，甲板变薄，并且面甲板的游离边缘隆起，提示甲下角化病。(B)近端边缘明显增厚，多个深切口交替出现，棘突被角化区覆盖。粘附在撕脱甲板上的指甲上皮表层部分，对应于OM的乳头状突起的表层部分。(C)增厚甲板的中部，仅显示出罕见的丝状腔，大多数近端纤维上皮尖端被角化区覆盖，形成均匀的厚甲板。只有具有表皮化生的近端纤维上皮尖端，才会产生空腔。此外，指甲板的表面，近端被厚角质层覆盖，呈扁平状。(D)甲板的远端部分可见微小空腔的厚甲板，具有点蚀状特点。这种组织学特点，需与甲下角化病相鉴别。(E-G)色素型OM，病例8。(E,F)病例8的大体表现。(E)Hutchinson征和厚厚的色素角质层。具有粗细不规则的细纹的全黑甲，间距和着色，类似于指甲黑色素瘤。(F)带有点蚀的图案，在临床上需与甲下黑色素瘤鉴别。(G)病例8的甲板近端横切面。厚甲板周围有多个小空腔，可以确定良性甲源性肿瘤，可见角化前区及其红色角化层或粉红色甲细胞。

图2.在横切面上，OM显示出很大的形态变异性：病例3。(A)肿瘤的近端位置较深，血管增多，主要是黏液样间质，梭形细胞排列成随机或松散的席纹状生长模式。这些特征，需与浅表肢端纤维黏液瘤鉴别。(B)近端甲皱襞腹侧水平。OM形态类似于基质纤维角化瘤的突出纤维上皮。(C)近端甲床水平，可见多个空腔的厚甲板，对应于OM远端部分，类似于纤维角化瘤。

图3.OM模拟浅表肢端纤维黏液瘤（SAFM）的胶原变型，病例4。(A)切除范围为肿瘤的近端部分，可见具有胶原基质的深部真皮结节被上皮覆盖，没有经典类型OM中常见的典型V形上皮内陷。(B)均匀的束状生长模式。(C)CD99的强阳性，在 OM中非常少见。在OM和SAFM中都可以看到温和的纺锤形到星状细胞，具有明显的细胞质突起。(D)长的纤维上皮指状物，连接厚甲板的远端边缘，形成空腔。

图4.典型的绒毛状、尖锐湿疣样结构，但具有多形性细胞的OM。(A)注意怪异细胞的表面位置（病例6）。(B)明显的核多形性和多核巨细胞（病例6）。(C)p53在多形性细胞中的弥漫性染色（病例5）。(D)具有轻微异型性的OM，可见奇异、深染的细胞核（病例7）。

图5.(A)注意粉红色角化前区（鳞状细胞样层）和红色角化区的残余。(B)LEF-1在基质基底细胞中呈弥散阳性，在角化前区存在局部阳性。(C)肿瘤横截面。多个空腔被角化前区及其红色角化层或粉红色甲细胞包围。(D)在角化前区中，β- catenin在细胞核、细胞质弥漫表达。另一方面，近端甲床及其膜也存在β-catenin的细胞核及细胞膜表达。(E,F) 使用CGH/SNP阵列分析的定量全基因组图谱。(E)OM (病例3)的SAFM变体，可见相关染色体及基因缺失：5p、5q、7q、13q（包括RB1基因，红色箭头）和16q。(F)OM的多形性变（病例5）显示一些部分缺失：2p、2q、6q、11q和整条染色体13（包括RB1基因，红色箭头）和17（包括TP53基因，蓝色箭头）的缺失。

鉴别诊断

表3. OM与CD34阳性纤维性肿瘤的免疫表型鉴别诊断

参考文献：

1.Perrin C, Pedeutour F, Coutts M, Ambrosetti D, Dadone-Montaudié B. Onychomatricoma: a clinicopathological, immunohistochemical, and molecular study of 10 cases highlighting recurrent RB1 deletion and the potential diagnostic value of LEF-1. Histopathology. 2023 Apr;82(5):767-778.