急诊室来了位腹痛患者 你可千万别漏了这个病因
2019-05-27 陈允允 健康号
患者无明显诱因下出现下腹痛剧痛，以右下腹为主，呈持续性胀痛，伴有肛门坠胀感，伴头晕乏力，因休息后下腹剧痛未能缓解而到我院急诊科就诊。无发热恶寒，无胸闷心慌，无恶心呕吐腹泻、无阴道流血等症状。测体温、心律，血压90/45mmHg，予查B超示：右附件区混合性回声区，大小约2.0×45px，右附件区低回声区，大小约7.5×85px，盆、腹腔积液，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、膀胱、左侧附件回声未见明显异
1. 首先看 1 个病例
患者女，29岁，因「持续性下腹痛1小时」，于13日14时22分来我院就诊。
患者无明显诱因下出现下腹痛剧痛，以右下腹为主，呈持续性胀痛，伴有肛门坠胀感，伴头晕乏力，因休息后下腹剧痛未能缓解而到我院急诊科就诊。无发热恶寒，无胸闷心慌，无恶心呕吐腹泻、无阴道流血等症状。测体温、心律，血压90/45mmHg，予查B超示：右附件区混合性回声区，大小约2.0×45px，右附件区低回声区，大小约7.5×85px，盆、腹腔积液，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、膀胱、左侧附件回声未见明显异常，右下腹阑尾区因过多，肠气干扰显示不清。尿HCG阳性。
患者平素月经规律，末次月经不详，自诉已停经1月余，有性生活。
急诊科开通静脉通道后拟“异位妊娠”收住我科。
入院症见：下腹疼痛，以右下腹疼痛明显，呈持续性胀痛，肛门坠胀感，无阴道流血，头晕、乏力。
2. 入院后诊治经过
患者入院后予行阴道后穹窿穿刺抽出不凝血2ml，考虑为异位妊娠破裂的情况，即开通静脉通道，保暖、低流量吸氧、补充血容量等对症处理。急查血尿常规、心电图、凝血功能、肝肾功能等进行术前准备。
告知患者家属病情，将手术方式、手术风险向患者及家属说明，签署相关知情同意书后，予15时26分在全麻下行腹腔镜探查术，术中见：盆腹腔内积血约2000ml，右侧输卵管间质部肿胀，大小约2.8×37.5px，可见一破裂口约37.5px×37.5px，出血凶猛，可见绒毛组织附着，与同侧卵巢粘连。
行右侧输卵管切除术+盆腔粘连分离术+肠粘连松解术+诊刮术。
3. 病例分析
我们在术中探及右侧输卵管间质部肿胀，看到破裂口，即最终诊断为输卵管间质部妊娠。
输卵管间质部妊娠属于异位妊娠的一种，在输卵管中占2-4%，总妊娠中占1/2500-5000；致死率：2.5%，比普通异位妊娠高7倍。输卵管间质部妊娠由于其位置特殊，血供丰富，一旦发生破裂，会导致患者因大出血而休克，甚至有生命危险。
临床上能遇见少见的间质部妊娠，所以，特意给大家分享出来。但笔者认为，我们更要注重的是异位妊娠与其他腹痛疾病的鉴别诊断。因为，异位妊娠往往会大出血，造成病人失血性休克，越早鉴别诊断进行手术治疗是越有利的。
4. 异位妊娠的鉴别诊断思路
异位妊娠多以腹痛明显为主要症状，患者来医院就诊，那么如何判断是异位妊娠？如何与其他腹痛的疾病相鉴别？
（1）与“自然流产”的鉴别
有停经史，阴道流血较多，有组织物排出，腹痛阵发性，且可持续加重，但并不属于剧烈疼痛的程度，查体宫口已扩张，或见组织物阻塞宫口，子宫小于孕周，尿HCG阳性，B超提示宫腔内有妊娠组织。结合病史查体及B超等可鉴别。
（2）与“卵巢囊肿蒂扭转”鉴别
有卵巢囊肿病史，房事或剧烈活动后出现下腹部剧烈疼痛，B超检查发现附件区有包块，可合并有盆腔积液，但无停经史、尿HCG阴性，结合病史查体及尿HCG等可鉴别。
（3）与“急性阑尾炎”鉴别
有腹部疼痛，但多为转移性右下腹疼痛，伴发热、白细胞偏高，无停经史，尿HCG阴性，B超未提示妊娠，结合病史查体及B超等可鉴别。
（4）与“黄体破裂”鉴别
无停经史，于黄体期出现下腹剧烈疼痛，但多为房事后、剧烈运动后出现，尿HCG阴性，B超发现附件区有包块，但未提示妊娠，结合病史查体及B超等可鉴别。
（5）与“急性盆腔炎”鉴别
无停经史，起病突然，有下腹痛，可以有便意感，多数有发热，以中高热为多见，尿HCG阴性，B超可以有较多盆腔积液，子宫与附件可以无异常表现，附件增厚或者输卵管积液等表现。结果妇检及病史，B超，血C反应蛋白等可以鉴别。
5. 本例患者的诊断思考
思考1： 此患者为育龄期女性，有性生活和停经史，虽然无恶心呕吐等早孕反应，但是出现突发性的一侧下腹疼痛时，需要第一时间考虑患者有异位妊娠破裂的可能，这样才能避免过多失血而失去抢救最佳时机。
思考2： 输卵管妊娠发生的原因多数和慢性输卵管炎症导致输卵管腔皱褶粘连，管腔部分堵塞，管腔狭窄，蠕动异常等有关系。
患者有过人工流产史，并且在术中发现有盆腔粘连的慢性盆腔炎症后遗影响存在，考虑是早前的人工流产后发生感染导致的输卵管损害，从而致异位妊娠的发生。
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