2010年国内心外科领域成绩斐然

作者：赵强 来源：中国医学论坛报

　　冠心病

　　CABG还是PCI？

　　冠心病再血管化治疗方法的选择，一直是心脏内外科讨论的话题。一方面，外科全动脉化与微创手术不断降低创伤程度、改善患者预后；另一方面，内科药物洗脱支架（DES）也突破了裸金属支架的局限性，可降解支架已进入临床试验，显露出应用前景。

　　研究 在治疗技术突飞猛进、治疗手段层出不穷的时代，SYNTAX（心脏外科与介入治疗狭窄冠脉）试验是首项真正公平有序地把外科的冠脉旁路移植术（CABG）与内科经皮冠脉介入术（PCI）进行对照研究的多中心随机前瞻性临床试验，而SYNTAX评分则是把冠脉病变的复杂程度作最精细的量化。 2010年第24届欧洲心胸外科学会（EACTS）年会上公布了该研究的3年随访结果。

　　结果显示，对于多支血管病变合并或不合并左主干病变的患者，CABG较PCI再次血管化与主要心脑血管不良事件（MACCE）发生率较低（图 1-2），且该优势随SYNTAX评分增加而更加明显，对于SYNTAX评分≥33分的患者，CABG组MACCE发生率显著低于DES组（19.5%对 34.1%，P<0.001）。对于冠心病合并糖尿病患者，两组3年再次血管化发生率分别为12.9%对28.0%（P<0.0001），3 年MACCE发生率分别为22.9% 对37.0%（P=0.002）。

　　上述结果表明，对于病变复杂（或合并糖尿病）的三支血管病变和左主干病变，外科手术仍是首选冠脉血运重建方法。该研究5年随访结果将为冠心病再血管化治疗给予更明确的指导。

　　指南 2010年，欧洲心脏病学会（ESC）、EACTS和欧洲心血管介入学会（EAPCI）联合发布了欧洲冠状动脉血运重建指南，该指南更加详尽地阐述了冠脉血运重建策略、方法选择、特殊情况处理、二级预防和随访等各方面内容，并把SYNTAX研究结果纳入其中。

　　冠脉血运重建外科新方法

　　冠脉血运重建的外科治疗主要包括体外与非体外循环CABG、杂交技术及机器人辅助治疗。

　　已有试验（MASS Ⅲ）表明，与体外循环CABG相比，非体外循环CABG的远期疗效无明显差别。对于高危患者，临床前瞻性对照研究表明，上述两种CABG方式1年血管通畅率无明显差别。

　　中国医学科学院阜外心血管病医院学者报告了35例"一站式"杂交技术治疗冠脉多支病变的病例，在不停跳状态下经胸骨下端小切口行左乳内动脉（LIMA）至前降支（LAD）旁路移植术，（仅1例于PCI时因钝缘支夹层转为体外循环），术中即刻冠脉造影证实所有LIMA-LAD通畅，住院期间无出血、再次开胸、卒中、围术期心梗、急性肾功能衰竭或死亡等并发症，术后平均（9±3）天出院。

　　斯里瓦斯塔瓦（Srivastava）等报告了214例机器人辅助CABG，包括二支和三支血管病变，所有患者的手术均在心脏不停跳完全腔镜辅助下完成，无手术死亡和术式转变，目标血管再血管化率为1.4%。

　　中国人民解放军总医院高长青和上海交通大学附属瑞金医院赵强也分别报告了机器人辅助CABG的病例，均获得满意效果，无手术死亡，出院前冠脉CT血管造影（CTA）提示乳内动脉通畅率达99%。

　　心脏瓣膜病

　　微创心脏瓣膜外科处理二尖瓣病变

　　国内微创心脏瓣膜外科领域掀起了新浪潮，由于手术器械和技术的改进，开展该技术的单位越来越多, 多数采用肋间小切口，或辅以胸腔镜，少数应用机器人，治疗的病种主要为二尖瓣病变。

　　虽然目前尚无比较小切口与胸骨正中切口瓣膜手术的前瞻性临床随机对照研究，但长达10年的回顾性研究和回顾性对照研究表明，虽然小切口二尖瓣手术的体外循环时间和主动脉阻断时间稍长于正中切口，两组手术死亡率（0.17%对0.85%）、并发症发生率和远期生存率无明显差别（图3），且小切口组输血率、重症监护室（ICU）住院时间、总住院时间明显短于正中切口组。上海复旦大学中山医院王春生报告了220例微创心脏瓣膜手术，死亡率为0.6%。

　　经皮主动脉瓣置入术

　　在国外，经皮主动脉瓣置入术（TAVI）已开展得如火如荼，虽然目前适应证局限于主动脉瓣狭窄并属外科高风险患者（欧洲心脏手术风险评分EuroScore≥6分），该技术将在今后5年内改变主动脉瓣疾病的治疗模式，欧洲心脏病学会也制定了相应指南。

　　系统回顾研究和多中心临床随机前瞻性对照研究（PARTNER等）表明，TAVI的成功率为93%，手术死亡率为11.4%，与内科药物治疗相比，明显提高了患者1年生存率（75.9%对62.4%，P<0.01,见图4），经股动脉途径1年生存率优于经心尖途径。

　　可喜的是，2010年复旦大学附属中山医院葛均波和阜外心血管病医院胡盛寿先后成功完成TAVI手术。

　　主动脉瓣成形术

　　主动脉瓣成形术仍是学术的难点和热点。本届EACTS年会上，德国学者报告了113例主动脉瓣叶替换术的临床经验，其中42例采用牛心包，72例采用马心包，通过半圆形裁剪使自制瓣叶拟合自体主动脉瓣形态，随后直接缝合至患者主动脉瓣的纤维环上，做到了真正的瓣膜无支架化。

　　这种跨瓣压差小、无须术后抗凝的技术有望成为心脏外科医师的新宠。

　　主动脉疾病

　　升主动脉

　　近年来，升主动脉带瓣管道置换术一再被改良，但对于改良本托尔（Bentall）术最适带瓣管道材料尚无统一意见。随着证据的累积，生物瓣显示出良好的持久性与血流动力学特性。尽管美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）指南仍主张对>65岁患者使用机械瓣，但巴尼特（Barnett）等证实，机械瓣膜亦存在形态衰坏。目前，在人造血管中使用的生物瓣包括支架生物瓣和无支架生物瓣，后者在血流动力学方面较优，但技术复杂，未能被广泛采用。

　　斯图尔特（Stewart）等提出改良Bentall术，其主要技术在于使用3F主动脉生物瓣与人造血管（Valsava）重建主动脉根部。而瓣环与血管套分开缝合的方法放宽了对置入物尺寸的要求。

　　埃克斯坦（Eckstein）教授称其为一种全新的、使用单一尺寸瓣膜匹配所有瓣环的方法，瓣叶间仅在窦管交界处通过缝合连接，空间大大富足方便冠脉移植。但该吻合方法稳定性欠佳，长期效果有待观察。

　　主动脉瘤和夹层

　　对主动脉瘤和夹层的处理力求更加简化，避免或缩短深低温停循环时间，降低脑部并发症及由此引起的死亡。

　　福建医科大学附属协和医院陈良万等在开放修复Stanford A型（升主动脉受累）夹层时，应用主动脉弓三分叉支架替代弓部血管吻合，简化了弓部手术，大大降低了深低温停循环时间[平均（31.17±5.34）分钟]。

　　上海交通大学附属瑞金医院王哲等应用杂交技术治疗累及降主动脉的Stanford B型夹层分离，先行升主动脉至头臂干的旁路，或左颈总动脉与左锁骨下动脉的旁路，再行腔内修复，完全或部分去主动脉弓，避免深低温停循环，无手术死亡。

　　降主动脉

　　虽然降主动脉瘤腔内修复技术在2005年已被应用于临床，但直到2010年才有全美国的统计结果。

　　贝勒（Baylor）医学院的研究表明， 与外科开放手术相比，两种技术死亡率均为2.3%，但腔内修复术的并发症降低60%，住院时间缩短1.3 天。但麻省总院的报告显示，腔内修复术的死亡率明显低于开放手术（7.4%对18.5%，P<0.0001），5年生存率无明显差别（53.4%和 53.3%）。

　　本届亚洲胸心血管外科医师协会（ATCSA）年会上，雷施（Resch）教授介绍了两种新的主动脉弓部病变腔内治疗策略，即Chimney（烟囱）技术和Fenestrations（开窗）技术，预示着腔内治疗将发展至更复杂的疾病治疗。

　　有前景的疗法

　　干细胞治疗

　　针对缺血性心脏病的干细胞治疗应用趋于广泛，也有许多单中心随机双盲对照试验结果陆续公布。虽然各中心报告结果存在一定分歧，但从总趋势来看，无论是急性期或慢性期心肌缺血，干细胞治疗均可改善心肌灌注和心肌收缩功能。

　　当然，目前干细胞治疗领域存在一定问题：①各种组织、各种方式来源的干细胞命名不规范、不严谨；②使用干细胞的数量和方法无明确规范；③各中心一期及二期临床试验仍缺乏绝对说服力等。大规模随机对照试验呼之欲出，日益清晰的分子生物学机制也进一步指导着人们的实践。

　　组织工程

　　目前干细胞移植尚不足以修补大面积心肌梗死，利用组织工程培植心肌块或生物心脏成为下一目标。2008年，明尼苏达大学泰勒（Taylor）等成功洗脱大鼠心脏心肌细胞，获得其细胞外基质（ECM）支架，在其中植入新心肌细胞并予培养，再造了一颗大鼠心脏。虽然这颗心脏能跳动，但仍未达可移植标准。如此可喜的成绩昭示着以相同方式培植人类器官将不再是梦想。

　　2010年5月，西班牙团队对5颗人类心脏进行去细胞化。细胞洗脱过程还算顺利，清除细胞的同时保留了瓣膜结构和血管网络，但由于损坏严重而无法移植。无论如何，在供体器官相对缺乏的今天，组织工程学培植心脏仍显示出良好的应用前景。