术中与术后|儿童牙科门诊镇静麻醉的作业流程
2018-07-05 范国栋 等 中国医学论坛报今日口腔
重要观点提炼： 1.儿童牙科门诊镇静麻醉技术主要用于有牙科焦虑恐惧症患儿的口腔疾病治疗，途径和方法非常多，但也有其风险和注意事项； 2.术前、书中、术后系统、完善的诊治和操作流程有助减少镇静麻醉过程中的风险； 3.门诊镇静麻醉技术只是儿童牙科治疗的辅助手段，口腔医生、麻醉医生和助手还需通力合作，密切配合，完成儿童镇静麻醉下口腔疾病治疗。
作者：
范国栋 中国台湾Abc牙医集团镇静麻醉教培中心
苏百川 欣辰麻醉舒眠团队
纪乃智 杭州儿童口腔医院
陈启中 “卫生福利部”旗山医院牙科
廖桂君 品味/品御/品悦牙医诊所儿童牙科
关 明 北京大学第一人民医院麻醉科
重要观点提炼：
1.儿童牙科门诊镇静麻醉技术主要用于有牙科焦虑恐惧症患儿的口腔疾病治疗，途径和方法非常多，但也有其风险和注意事项；
2.术前、书中、术后系统、完善的诊治和操作流程有助减少镇静麻醉过程中的风险；
3.门诊镇静麻醉技术只是儿童牙科治疗的辅助手段，口腔医生、麻醉医生和助手还需通力合作，密切配合，完成儿童镇静麻醉下口腔疾病治疗。
麻醉调控
不管为患儿选择哪种镇静麻醉方法（包括意识镇静与全身麻醉），其目的都是完成当日门诊治疗。因此，采取的麻醉方式（或药剂）必须能够应对术中各种治疗造成的刺激。因此，麻醉团队按诊疗刺激强弱进行麻醉调控是牙科门诊镇静麻醉最核心也最具挑战的工作。
到底如何根据患儿、牙科医师和手术流程进行安全、有效的麻醉调控呢？一般而言，完成安全诱导后，手术医师会针对儿童进行如下操作：张口拍摄数字照与 X 线片（术前无法有效取得）、放置开口器（金属或橡胶）和口内抽吸管、注射局麻药（涂抹局麻膏、髓内注射局麻药或神经阻断）、安置橡皮障（口镜拨板隔离舌头）等工作。那些采取吸入性麻醉（如七氟醚）并以肌松剂进行经鼻/口气管内管或喉罩插管的儿童，若麻醉深度调控足以应对刺激，患儿虽不会出现肢体反射，但仍可能有心跳加速或血压上升等生理迹象的变化。尽管麻醉医师可按照操作指南，根据刺激大小来调控吸入性麻醉药物浓度。但这个过程中，仍建议口腔医师采取局麻浸润阻断技术。
适量的局麻浸润阻断技术有助于减少吸入性麻醉剂的用量，也有助于快速苏醒后的伤口止痛。
对于接受静脉镇静或全麻的儿童，麻醉医师须先确定镇静麻醉药剂的成份，才能做好麻醉调控。除了吗啡类止痛药和氯胺酮（ketamine），大多数镇静剂不具止痛药效。而吗啡类止痛药和氯胺酮因其药物特性，易发生药效过长、呼吸抑制、引发恶心呕吐和增加唾液分泌等副作用，不适合常规地应用于儿童牙科门诊治疗。因此，当使用不具止痛效应的镇静剂时，口腔医师的局部麻醉技术就显得更加重要。
畅通气道
“保护气道，确保畅通”是所有麻醉医师在培训与执业过程最需要铭记的，也是麻醉科与外科医师合作时沟通或争论的焦点，特别是当头颈胸部或病患体位影响气道监控等手术或诊疗时。接受鼻吸笑气、口服或静脉意识镇静的儿童，因为可在手术过程与医护人员沟通并遵从医嘱，相对容易保证气道畅通。
但仍要注意儿童在手术过程的吞咽和呛咳反射，比如张口过久、积存血水或沾黏血渍等因素都可能让接受鼻吸笑气或意识镇静的儿童感到吞咽困难或无法轻松完成呛咳的反射行为。
因此，手术医师可以适时地让儿童闭口休息（包括去除开口器）、吸引口内积水或是用湿纱擦拭血渍和粉尘。麻醉团队可借助生理监护仪、二氧化碳监测仪（肺泡有无发生通气不足和上呼道是否阻塞有效换气的实时监测警示），以及观察患儿遵循医嘱或面对刺激的反应来评估是否需要增减麻醉药剂，缓解患儿的焦虑或不适，如升降笑/氧气浓度、追加静脉注射咪达唑仑，或调控传统泵浦/丙泊酚的注输速度或靶控泵浦/丙泊酚的目标注输浓度等。
采取经鼻/口气管内插管吸入麻醉的儿童，可由麻醉呼吸机正压气压缩风箱皮囊和换气体积/气道压力的变化、自主呼吸时储气囊的涨缩以及生理监视器上呼末二氧化碳数值/图形的变化，来了解有气管插管的儿童气道有无阻塞。经鼻/口气管内管外径与儿童气管内壁的密合会影响正压换气时的漏气比例以及术中口内血水进入气管的风险；前者引发通气不全，后者诱发儿童呛咳或术后衍生支气管发炎的风险。
但是，若气管内管附加气囊，则可能引起气管内管管径缩小，增加正压通气的呼吸道压力；另外，长时间、大范围、高张力的气囊/气管接触也可能造成术后儿童气管内壁水肿，减少换气截面积等人为原因造成的呼吸道阻塞。
喉罩插管全麻无法避免呕吐反射所造成的危险，也容易出现麻醉气体泄漏和口内咽喉液体渗入气管的问题，甚至会干扰口腔医师的操作角度和空间。近20 年来，有赖国内外喉罩应用经验与熟练度的日益提升，也有不少专家相继在期刊或学会年会上发表其使用诀窍，一定程度上替代了传统气管内插管全麻，逐渐在儿童口腔门诊手术中占有一席之地。
未辅以人工气道的静脉深度镇静/全麻更需通过团队协同合作来维持气道畅通。因此，安全诱导后如何将患儿（抱）置于诊疗椅或是手术台上，如何在短时间内完成调整头颈（枕）角度、徒手张口、器械张口、局麻注射、器械钻磨、吸血抽唾、呛咳抽痰等过程？在手术中根据手术刺激进行麻醉调控时，如何通过团队分工维持患儿自呼换气？特别是在镇静深度不足状态下，患儿咽喉区的血水、唾液、粉尘或呕吐物容易诱发喉头痉挛（laryngeal spasm）。
当评估可能已发生喉头痉挛时，应马上采取一系列措施（如停止牙科诊疗、移除口内异物、抽吸阻塞液体、加深麻醉深度、给予（面罩）全氧，甚至做好给予肌肉松弛剂和插气管内管的准备，以免状况恶化。且需经麻醉团队妥善评估后，才可继续手术治疗；切不可轻忽病情，延缓处置，危及患儿生命。
另外，为了有效维持静脉深度镇静或全麻患儿的气道畅通，可以在患儿头侧空出位置，由麻醉团队中的一员专司此职，或是训练临椅（床）第一牙科护士/助理适时操作张口提颚，或者由口腔医师在手术时顺手维持气道等。
但可以确定的是，静脉深度镇静/全麻至少需四手操作（即口腔医师和第一助手）；对于团队磨合或未上轨道的牙科门诊镇静团队，初期更需六手操作（即口腔医师、第一助手和气道维持护士）才可能同时畅通患儿气道和完成牙科治疗计划。
平顺苏醒
能否平安顺利地让镇静麻醉儿童苏醒至术前状况，其重要性并不亚于前述四个阶段。首先，不管是一次给药或是术中可以增减镇静药剂的意识镇静，接受前述镇静麻醉儿童的苏醒过程，通常比全麻照护的儿童的苏醒来得平顺。比如前者可配合医嘱执行咬合纱布，以利手术伤口的止血，或者做到不用舌头、牙齿或手去顶碰伤口，甚至尝试自咬还呈麻痹无痛状态的嘴唇或口腔组织。
但仍需注意的是，儿童躺坐在手术台或诊疗椅上接受手术，不代表能够马上站立行走或返家，因为镇静麻醉药的药物动力学的特点（不论是鼻吸笑气、口服/鼻喷咪达唑仑或是静脉注射丙泊酚），儿童体内的药物代谢/排泄依旧不完全，故仍对儿童的中枢神经系统起着轻微的作用。有些意识镇静下的儿童，其在苏醒过程中反而会因起身活动，开始感受周遭互动却仍无法控制自已（包括行动、对话和记忆）而感到新鲜、困惑或懊恼。因此，对意识镇静儿童在苏醒期的麻醉药（排除）调控，仍应尽可能使其恢复至镇静前状况，比如通过吸入纯氧改善体内笑气浓度，或估算丙泊酚的代谢速率，放慢起身活动的步调以避免患儿离开手术台或诊疗椅时，发生步态不稳而致跌倒受伤的意外事件。
经鼻/口气管内插管或喉罩的全麻儿童，须按拔管操作指南进行，包括①估算肌松剂残余量（是否须注射拮抗剂），确认患儿的自主呼吸能力（如：呼吸频率、潮气量、呼气末二氧化碳量等指标须达安全值）；②估算体内残余吸入性麻醉剂，评估还需多长时间才可排除至唤醒浓度（如吸入性麻醉剂的呼气末浓度与Macawake 的差异、BIS 脑电双频指数等指标）？③吸引可能引发气道并发症的气管内管的液体和口内的唾液、血块与粉尘；④选择在吸气末（end-inspiration）拔除气管内管/喉罩以减少气道伤害和喉痉挛（laryngospasm），并防止咬管事件；⑤ 拔管后，适时清除口鼻气道内阻塞物，避免修复牙冠脱落或缝合伤再撕裂，并给予面罩辅助换气。
一般而言，气管内插管全麻在拔管阶段所引发的气道并发症是诱导插管阶段的3倍，不过，小儿的诱导插管气道并发率仍高于拔管（不论是气管内插管还是喉罩）。有关小儿在可唤醒还是在深度麻醉下拔管的争论依旧未定；除非患儿已恢复吞咽、自主呼吸，甚至睁眼接近清醒时予以拔管，气道并发症的发生率才可能下降（有关喉罩的拔除时机，也面临类似问题）。但同时，医护团队需应对患儿躁动、呛咳、喉痉挛、伤口撕裂再出血，或牙冠在强咬撞击下断裂脱落的风险。团队如何面对不同抉择的相关风险和后续处置是一大考验。
静脉全麻患儿完成手术后，其气管刺激与并发症风险低于插管（吸入性麻醉剂）全麻，但在苏醒过程仍有可能出现躁动翻身。患儿亦可能会因苏醒快速（如靶控泵注输丙泊酚或是以氟马西尼拮抗静脉注射咪达唑仑）而对嘴唇麻痹、口内异物或伤口疼痛感到明显不适，进而可能发生咬唇，自已用手挖弄口内伤口或手术治疗区域的自我伤害行为。
医护团队宜做好保护措施，避免患儿跌落诊疗椅、手术台或恢复室病床，并藉由家长安抚，轻柔制止患儿自我伤害的不当行为。患儿镇静深度在由深返浅过程，少数口服咪达唑仑意识镇静效果不佳的儿童有可能发生生气儿童症候群（angry child syndrome）。这类在镇静状态无法控制自己行为的现象，会随着静脉药物的代谢而缓解；但仍需观察患儿定向感的变化以及是否与伤口疼痛或麻痹不适等进行鉴别诊断，以便给予适合的医嘱和处置。
儿童在镇静麻醉下接受牙科门诊治疗是一个跨学科的团队协同合作，是顾及儿童在不同发育阶段或氛围能否面对刺激压力能力的特殊照护。牙科门诊镇静麻醉团队藉由治疗计划、儿童系统与口腔健康状态的审慎评估，确认患儿得以在相对简单的门诊环境和照护模式下，接受适当途径的镇静麻醉来完成诊疗。因此，做好镇静麻醉前评估与整合围术期前中后的行政和医疗作业流程清单是完成此类照护的基本工作。为了提供人道、安全、质量又有效率的镇静麻醉，团队可循作业指南和经验积累，依次稳定儿童情绪、术前安全诱导、术中麻醉调控、维持气道畅通与平顺苏醒无躁，进而避免并发症的发生，降低呼吸不良事件的风险。总的来说，只要结合国内外镇静麻醉的作业指南和照护经验，通过完善的专业教育和培训制度的建立，分级照护执业规范的制订，甚至结合专业团体推广安全/优质的牙科门诊镇静麻醉评鉴与认证，便能在各级医院逐步建立符合地方需求的儿童牙科门诊镇静麻醉团队，为儿童提供优质且安全的口腔健康照护。
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