医院获得性肺炎新的预防措施是什么？
2018-12-09 佚名 重症医学
预防呼吸机相关性肺炎（VAP）对于大部分ICU来说是非常重要的事情。绝大多数ICU已实施呼吸机集束化策略预防VAP。各个医院的集束化策略措施不同，但大多数都包含一套核心的共同干预措施，例如床头抬高，使用氯己定的口腔护理，每日镇静中断，自主呼吸试验，预防血栓栓塞和应激性溃疡。从表面上看，这些集束化策略似乎非常成功。世界各地的医院在实施集束化策略后持续报告VAP发生率急剧下降。美国国家监测数据显示，这
预防呼吸机相关性肺炎（VAP）对于大部分ICU来说是非常重要的事情。绝大多数ICU已实施呼吸机集束化策略预防VAP。各个医院的集束化策略措施不同，但大多数都包含一套核心的共同干预措施，例如床头抬高，使用氯己定的口腔护理，每日镇静中断，自主呼吸试验，预防血栓栓塞和应激性溃疡。从表面上看，这些集束化策略似乎非常成功。世界各地的医院在实施集束化策略后持续报告VAP发生率急剧下降。美国国家监测数据显示，这些病例报告也反映出VAP发生率显着下降。事实上，2012年，美国国家数据的最新数据显示，在医学非教学医院ICU中VAP发生率为零。
然而，仔细观察，有很多理由怀疑VAP的战斗尚未胜利。解释前后集束化策略实施的研究和国家监测数据，均被VAP定义中固有的主观性和缺乏特异性所混淆。微妙的是，甚至潜意识变化，在某些主观征象，诸如“新的和持续的渗出”和“增加的分泌物”的解释，可以随着时间的推移导致感知到的VAP发生率降低。质量改进项目尤其令人担忧，其中普遍的愿望是降低VAP率，由此会导致潜意识偏差的风险，随着时间的推移可能会赞成更严格地应用主观监测标准。
此外，许多VAP预防策略和VAP诊断的微生物学标准之间也有关联。预防或减少口咽和气管插管的微生物定植（如：使用氯己定的口腔护理，声门下分泌引流，专用气管插管）的干预措施将降低培养阳性率，从而降低的感知到的VAP发生率，然而培养方法对VAP诊断既不敏感也不特异。例如，定量BAL培养对VAP的灵敏度和特异性，分别为57％[95％CI，47 - 66％）和77％（95％CI，66 - 85％）。因此，可能降低培养的阳性率，而没有必然地降低真正的VAP发生率。
在VAP预防研究中，这些潜在的偏倚的来源，迫使我们寻求有益的确凿证据，评价干预措施，降低VAP的发生率。仅仅VAP发生率降低是不够的。并行的改进相关的，但更客观的结果，如机械通气时间、住院时间，死亡率，和/或抗生素的使用是必要的，以最后确信降低VAP的发生率。
过去一年发表的两项研究证实了我们的担忧，即呼吸机集束化策略尚未征服VAP。Metersky等人分析了医疗保险的患者安全监测系统的图表审核，在2006年至2012年期间，医疗保险审查员独立审核了8万多名住院患者的图表，以获得VAP的证据。与CDC报告的VAP发生率呈下降趋势相反，他们发现，过去十年，VAP发病率一直稳定在每100名机械通气患者大约有10个VAP。
另一项对当前呼吸机集束化策略的有效性提出质疑的研究是一组随机对照试验，比较每日核查表单与目标的制定，临床医生的提示与常规护理，在巴西118个ICU。每日核查表单的勾选项包括床头抬高，静脉血栓栓塞预防，“可能减少镇静剂”和“可能执行自发呼吸试验”。在8个月的研究期间，干预单位在以下方面取得了一定的改善：患者床头太高至少30度（从病人日的91.2％到95.6％，P1 / 40.08），充分预防静脉血栓栓塞（从病人日的67.2％升至74.8 ％，P 1/4 0.02），镇静评分（RASS）在-3和0之间（从病人日的34.2％到40.5％，P1 / 40.01）。尽管有这些改善，但在VAP率、机械通气的平均持续时间，ICU住院时间，医院住院时间或死亡率，干预组和对照组之间的并无差异。
对于尽管使用了呼吸机集束化策略，使用了核查清单的ICU单位，没有实现较低的VAP发生率和更好的结果，可能存在很多的解释。研究期间仅为8个月，在复杂护理过程中实现实质性变化的时间跨度显得很短。事实上，对所有措施而言，业绩比率的增量变化非常温和。唯一的明显优于对照组的工作指标的变化部分，是病人的RASS评分-3和0之间的病人日的百分数。然而，即使是这种改善，仍然受到诸多限制。RASS评分-3相对于当前指南推荐不是一个非常合适的目标，并且干预单位甚至只能够达到病人日40.5%这个不高的目标。
这两项研究的令人失望的结果，提出了一个问题，即需要采取哪些措施来实现降低VAP率和改善机械通气患者的结果？ 三个方向值得深思。首先，我们需要对当前的呼吸机集束化策略进行严格分析——有什么证据支持当前的呼吸机集束化策略？ 所有的集束化策略都能有效的预防VAP和改善患者的预后结果，还是应该移除或修改一些策略？ 其次，是否有额外的干预措施值得被添加到呼吸机集束化策略？第三，是否有新的应用科学可以帮助ICU的工作人员更有效、更可靠地应用呼吸机集束化策略？这篇综述将重点介绍最近的一些研究，这些研究对这些思考将有所启示。
思考1： 有什么证据支持当前的呼吸机集束化策略？
我和我的同事们分析了呼吸机集束化策略组成部分与客观结果之间的联系，利用我们的大型城市、教学医院中病人的机械通气持续至少3天，5539个连续的真实数据进行分析。我们使用基于时间的模型来评估每个集束化策略组成部分的每日运转模式和目标结果之间的关联。我们校准了病人的病情严重程度、合并症、ICU类型、人口统计学、集束化策略组成部分的禁忌症和年龄。我们发现自然觉醒试验、自主呼吸试验、床头抬高和血栓栓塞预防都与更好的结果有关。相比之下，氯己定口腔护理和应激性溃疡预防有潜在的危害。
自然觉醒试验和自主呼吸试验
在我们的分析中，自然觉醒试验和自主呼吸试验与显着地缩短拔管时间和降低呼吸机相关死亡率有关。自然觉醒的试验也与缩短出院时间和降低住院死亡率有关。自主呼吸试验也与更低的呼吸机相关事件的危害相关，包括感染相关的呼吸机相关性并发症（IVAC）。这些研究结果与随机对照试验相呼应，特别是在协调一致的情况下，显示了自然觉醒和自主呼吸试验可以减少机械通气的平均持续时间，ICU的住院时间以及长期死亡率。
氯己定口腔护理
与自然觉醒及呼吸试验的一致性益处相比，氯己定口腔护理带来更低的感染相关的呼吸机相关并发症（IVAC），以及增加呼吸机相关的死亡风险。这个结果与近来两个随机对照研究的荟萃分析的结论相仿。这些荟萃分析同时也发现氯己定口腔护理与更低的VAP发生率及潜在的更高的死亡率相关。死亡率增加的机制并不清楚，可能是因为一些病人氯己定的吸入，导致ARDS的进展所致。值得注意的是，当限制荟萃分析用于双盲研究，有利于降低VAP发生率的信号消失。近来一篇回顾性文章宣称，氯己定口腔护理的益处缺乏明确的证据，两个独立的潜在危害的征象提示氯己定应该从口腔护理的方案中剔除。
应激性溃疡的预防
我们还发现了一个应激性溃疡的预防所造成的可能危害的征象。这个过程，不影响拔管时间、机械通气的死亡率、住院时间和住院死亡率，但与较高的呼吸机相关肺炎的可能相关联（使用CDC的呼吸机相关事件的标准定义）。这一发现也印证了最近的一些研究，包括两个随机对照试验，这些研究质疑了常规通气患者预防应激性溃疡的必要性。sasabuchi等人，回顾性分析日本526所急性照护医院收治的70862例严重脓毒症患者，使用propensity scores方法，他们发现胃肠道出血需要内镜下干预（0.6 VS 0.5%）或30天死亡率无显着性差异，但在应激性溃疡预防的患者医院获得性肺炎发生率较高。
selvanderan等人随机入选214例机械通气病人，分为每日静脉给予泮托拉唑组与安慰剂组。214例患者无一例发生明显的胃肠道出血。selvandaran等人的研究没有着重评估肺炎发生率差异，但从数据上来看，在IVAC发生率上，两组的数值至少没有差异（泮托拉唑组两例 VS 安慰剂组一例）。
同样，Alhazzani等人进行了一个fea- sibility study，91例机械通气患者随机分为静脉泮托拉唑组与安慰剂组。他们也发现两组在上消化道出血发生率上没有差异。该研究还不足以评估VAP发生率，但从数据分析，泮托拉唑较安慰剂组有更高的VAP发生率。alhazzani等人结合自己的数据及其他五个随机对照试验，包括Selvanderan的研究，进行了荟萃分析。在713名患者中，他们发现质子泵抑制剂与安慰剂在临床上显着的胃肠道出血 (odds ratio 0.96； 95% CI， 0.24 – 3.82)或肺炎率（OR 1.32，95% CI，0.68 - 2.55）方面没有差别，尽管有广泛的CIs。
床抬高头
在我们的观察分析中，发现床头抬高与更早的拔管时间相关联，但与呼吸机相关死亡率或呼吸机相关事件无关联。通过比较，最近对头部抬高的Cochrane系统评价发现VAP发生率较低（使用传统定义），但对机械通气时间、住院时间、抗生素利用率或住院死亡率没有影响。Cochrane系统评价纳入10项随机对照实验，其中3项发表在英国，7项发表在中国。然而，所有试验的集体注册率仅为878名病人，其中半数或不到半数为大多数结果提供了数据。CIs因此很宽，允许有更多的可能性，未来更大型的研究或许可以显示更明确的益处。
尽管如此，一些研究者已经质疑床头抬高的理论基础。他们认为，抬高床头的位置，使得口咽部位置高于气管和肺部，因此迫使气管插管的病人以及临床团队对抗地心引力以防止口腔分泌物流入肺中。这些观察结果启发了西班牙研究者们。他们随机入选了395例病例，分成侧卧体位与传统床头抬高体位两组，评估对VAP的发生率的影响。结果显示侧卧体位组相对于传统床头抬高体位组较少发展成微生物学确诊的VAP（0.88 vs. 7.19事件／1000个病人日；RR 0.12；95% CI，0.01–0.91）。然而，在机械通气时间、ICU住院时间或住院死亡率方面，两组之间无差异。值得注意的是，临床医生只是让病人侧卧体位保持少于40%的时间，同时呕吐是较常见，表明这一关于病人体位创新的方法可能在许多情况下无法实施或耐受。
思考2：有无额外的干预措施，可以增加到呼吸机集束化策略？
研究人员已经测试了许多额外的干预措施来预防VAP。在过去的一年发表的研究已经评估了声门下分泌物引流，锥形的聚氨酯气管导管的气囊，益生菌和消化道去污等。
声门下分泌物引流
在此之前的荟萃分析表明，声门下分泌物引流降低VAP的发生率和减少机械通气时间和ICU住院时间。鉴于这些分析的强度，美国医疗保健流行病学学会于2014年推荐的声门下分泌物引流作为一种常规的策略来预防VAP。然而，经过进一步的审查，发现一些对机械通气时间和ICU住院天数有利部分的关键研究是模棱两可的（荟萃分析与主要的研究结果相矛盾），当结合其他研究的结果分析，发现具有大量的异质性。一个更新的荟萃分析，排除模棱两可和异质性的结果，发现声门下分泌物引流与机械通气或ICU住院时间之间没有关联，也没有影响呼吸机相关事件，死亡率或抗生素处方。直到那时，声门下分泌物引流的临床益处的质疑似乎得到相对平息。
锥形的聚氨酯气管导管气囊
标准气管插管气囊通常由聚氯乙烯制成。聚氯乙烯是相对缺乏弹性，因此气管插管的厂家往往设计聚氯乙烯气囊直径比大多数人的气管大，以确保这些气囊可以遮挡整个气管。在实践中，这意味着这些气囊充气时，不可避免地形成微皱褶，然后作为通道，允许气囊上面的分泌物流到肺部下边。设备创新者们假设，用超薄聚氨酯而不是聚氯乙烯制成的气囊，和/或将气囊的形状从圆柱体转换成圆锥体，从而可以消除褶皱，形成更严密的封闭气管，从而减少气囊上分泌物往下漏。
最近的两次试验挫伤了人们对这些创新的热情。jaillette等人用一个集群随机、交叉试验，设计比较了聚氯乙烯锥形气囊与标准气囊，研究对象为10个ICU的326例患者。他们发现两组患者之间在微误吸率（根据从气管吸出物中的胃蛋白酶和淀粉酶水平推断），VAP发生率，呼吸机相关事件、呼吸机使用天数、抗生素使用天数、ICU住院时间，及死亡率方面无任何差异。同样，Philippart等人用2 X 2 设计，621气管插管患者随机入组圆柱形聚氯乙烯气囊组、圆柱形聚氨酯气囊组，锥形聚氯乙烯气囊组或锥形聚氨酯气囊组。他们发现各个组间VAP发生率、ICU住院天数或抗生素使用天数无差异。
截止目前，聚氨酯和/或圆锥形气囊相关的继续研究似乎没有再继续的必要。气管内导管设计的其他创新可能带来好处。一些较新的设计，包括硅材质气囊， Lycra材质气囊，双层气囊，和聚氨酯鳃气囊，相对于聚氨酯和圆锥形状气囊，实验室中的研究结果，显示出更好的堵漏能力。然而，这些新的设计都没有在大型随机对照试验中检验，以确定它们对病人客观结局的影响。
益生菌
先前对益生菌预防VAP的分析结果喜忧参半。对8项随机对照试验的Cochrane回顾报告表明，VAP率较低，但对机械通气时间、ICU住院时间、死亡率或抗生素使用无影响。Zeng等人发表的一项新的随机对照试验，回应了这些发现。通过把235例机械通气患者随机分为益生菌组（包含有枯草芽孢杆菌和粪肠球菌）与单独标准治疗组，最后的研究结果表明，益生菌能降低VAP的发生率，然而在机械通气时间，ICU住院时间，死亡率及抗生素消耗方面无差异。这些不一致的结果继续妨碍益生菌的推荐。一个新的大型关于益生菌的多中心研究正在进行中，这可能最终会提供更明确的指导。
消化道去污
选择性消化道去污在北欧以外仍然存在争议，即使它是一个唯一能重复显示与重症治疗更低死亡率相关的干预措施。 Oostdijk 等人的两个新分析，关于选择性消化道去污与选择性口腔去污联合随机对照试验结果于今年发布。最引人注目的是，研究人员终于承认了错误：在原来的分析中，参与进行研究的16个ICU中的其中一个，把两个干预时期错误的分级为控制时期。虽然他们原来发表的研究结果报告认为两个研究组的死亡率没有差异，但经过修正后的分析表明，选择性消化去污比单独口腔去污降低28天死亡率（OR为0.85；95% CI，0.77 - 0.93）。
还有一个参与研究的ICU关于VAP的研究结果：VAP的发生率大约为：选择性消化道去污是口腔去污的一半。这些分析进一步支持有利于选择性消化去污的论点。它不仅与较低的死亡率有关，而且这些以及其他研究继续表明，它不会过度增加耐药病原体的选择，反而会降低抗生素的总体利用率。然而，由于较高抗菌素耐药性和利用率，北美的临床医生们仍在怀疑这些数据对他们医院的适用性。在北美洲进行一组随机对照试验，包括重症监护病房及医院层面细菌耐药率的长期随访，显得极其必要。
思考3：有没有从应用科学中得到新的教训，以帮助形成更好的呼吸机集束化管理策略？
VAP预防文献中的一个一贯主题是，许多最初有希望的技术创新最终未能兑现他们的承诺，尤其是从客观结果考虑的情况下。相比之下，改变护理文化，特别是最小化镇静，以及把自然觉醒和呼吸试验紧密的整合到日常实践中，已被反复证明与改善客观结果有关。然而，实施和维持这些干预措施在实践中是非常具有挑战性的，因为它们需要不断强化ICU文化和工作人员的态度，才能取得成功。实施核查表单的ICU的研究表明， 核查表单本身并没有实质性的改变护理，尤其是在很短的时间框架内。
文化变革没有捷径可走，但最近的一篇评论文章总结了VAP预防文化的最佳实践。这些内容包括形成多学科团队，以设置优先权和策略；吸引一线员工进入这样一种方式：他们觉得自己有热情并致力于目标和手段的改进；教育服务提供者和领导者对VAP的发病率和支持最佳预防实践的数据的认识；设计标准化的护理流程，帮助促进和规范的最佳实践；创建支持系统不断提醒员工需要做什么；绩效的衡量；不断反馈关于照护绩效与成效的数据给一线工作人员和领导者。多点协作，用这些策略来进行最小化镇静、提高自然觉醒和呼吸试验，防止谵妄，并鼓励早期活动，已经被报道能大幅减少VAP发生率和客观的结果，包括呼吸机相关事件、机械通气时间、住院时间，甚至死亡率。
结论
尽管研究报道相互矛盾，但VAP在ICU日渐成为全球性的问题。最近的研究强调了VAP高发生率的一些可能的原因：我们的预防集束化策略同时混合了有益和潜在有害部分，有些可能有益的实践没有被常规执行。我们对新的气管插管设计抱有太多的希望，而不是试图最小化镇静以利于患者尽早脱机。能被纳入优化预防集束化策略的潜在方法包括：使用每日自然觉醒试验及联合镇静中断期间自主呼吸试验的最小化镇静，头床抬高，预防血栓形成，口腔护理（不使用氯己定），以及可能的话进行选择性消化道去污。同样重要的是思想层面的重视，有必要使得这些实践不管在医护人员，患者，交班，以及时间方面保持一致和周密。优化这些预防集束化策略还可能提高危重患者的预后。
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