如何识别白细胞散点图中暗藏的杀机

血常规检查在血液系统疾病的诊断和鉴别诊断中具有重要的价值，可以说是筛查血液病的第一道关口。要把好这第一关，关键在于血常规报告的解读。如果只关注血常规报告结果的正常与否，看到的往往只是表象，而凶险的疾病带来的“杀机”却暗藏在白细胞散点图中。

案例经过

时间是5月13号，周五晚上10点多，血液科医生发来的一条微信，为患者带来了生的希望。

我随即让值夜班的同事把该患者的血常规涂片染色，并拍照发给我。

图1 外周血瑞吉氏染色 10*100倍

异常早幼粒细胞形态特点：

1. 1.胞浆颗粒多
2. 2.核分两瓣，似”蝴蝶翅膀”
3. 3.内外浆，内浆含颗粒，外浆无颗粒
4. 4.“柴捆样”Auer小体

PS：在白细胞增高的M3病例中，异常早幼粒细胞胞浆颗粒有时候呈细颗粒状，此时在外周血涂片中容易与单核细胞混淆，可以加做髓过氧化物酶染色（MPO）加以鉴别，异常早幼粒细胞呈强阳性、单核细胞呈弱阳性或阴性。

找到了异常早幼粒细胞，M3基本确定。告知临床医生，紧急给予患者口服维A酸靶向治疗。

第二天一上班，我看到患者的骨髓已经送了过来。事不宜迟，先染色，同时查看了患者病历和相关检查结果。

患者，女性，77岁。主诉：牙龈肿痛3周，发现全血细胞减少1天

现病史：患者4月中旬时无明显诱因出现牙龈肿胀、牙痛，伴牙龈出血，咀嚼困难，口苦。就诊于当地诊所给予静点抗感染药物，口腔科局部补牙治疗，上述症状未有明显好转。渐出现口腔溃疡及牙龈肿胀疼痛加重，牙龈出血加重，为进一步治疗，就诊我院。门诊完善血常规提示全血细胞减少，遂收入血液科。发病来，患者神志清、精神差、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重未监测。

实验室急查相关结果

血常规

生化

凝血功能

骨髓细胞学检查：

图2：骨髓10*100倍骨髓增生极度活跃，异常早幼粒细胞占83%

1号为MPO染色（强阳性）2、3、4号为瑞吉氏染色

流式细胞学检查

染色体核型分析：

骨髓活检

最终诊断：急性早幼粒细胞白血病

案例分析

急性早幼粒细胞白血病（APL，FAB分型为M3型）是一种特殊类型的急性髓系白血病，绝大多数患者具有特异性染色体易位t（15；17）（q24；q21），形成PML-RARa融合基因，其蛋白产物导致细胞分化阻滞和凋亡不足，是APL发生的主要分子机制。

APL易见于中青年人，平均发病年龄为44岁，APL占同期急性髓系白血病的10%-15%，发病率约0.23/10万[1]。APL临床上不仅表现为血小板减少，还能进展至DIC和系统性纤维蛋白溶解，使纤维蛋白原水平降低，而纤维蛋白原降解产物（FDPS）和D-二聚体水平相应升高[2]。

因此APL具有严重的出血倾向，如发现不及时，可能造成重要脏器，如脑、肺等部位的出血而导致患者死亡。血常规检查对APL早发现早诊断有着积极的作用，特别是散点图（WDF或DIFF通道）更能帮助我们检验人员快速识别APL。

为此，特总结近三年来我检验科发现的确诊为APL的部分患者的散点图（均为WDF或DIFF通道的白细胞散点图），希望对大家有所帮助。为方便大家做对比，先看一张正常的白细胞散点图

图片

白细胞增多（大于10×109/L）的APL病例，共4例

在白细胞增多的APL病例中，异常早幼粒细胞形态常为细颗粒型，与单核细胞不易区分，所以在散点图中会呈现单核细胞区域散点增多且向原始细胞区域延伸，但少部分含较多颗粒的异常早幼粒细胞仍出现在幼稚粒细胞区域，且与单核细胞区域融合。

白细胞正常或偏低〔（2-10)×109/L）〕的APL病例，共6例

白细胞在此范围内的APL病例，为典型的APL散点图，特点为单核区域和幼稚粒细胞区域有明显融合且向上方延伸。多呈现“水滴样”外观。

白细胞明显减少（小于2×109/L，多数可低至1×109/L以下）的APL病例，共6例

白细胞在此范围内的APL病例，特别是白细胞小于1×109/L的病例，可能由于异常早幼粒细胞比例低而导致散点图不典型，这时候更应该提高警觉，在低倍镜下浏览整张血涂片，特别是在片尾及两侧仔细查找是否有异常细胞。如发现可疑细胞即转油镜确认。

总而言之，多数APL病例的散点图特点为粒、单区域融合且向原始细胞区域延伸。我们再回过头来看本例患者的散点图

虽然患者白细胞只有0.88×109/L，但是我们可以看出该患者散点图还是具有较典型的APL散点图粒、单区域融合的特点，这个时候就应该提高警惕，再结合凝血功能指标异常、涂片镜检发现异常早幼粒细胞（必要时加做MPO染色来区分原幼单核细胞和异常早幼粒细胞）而初步诊断APL的可能。工作中按此“三步曲”，就能识破APL暗藏的“杀机”。

总 结

虽然APL临床表现凶险，但是亚砷酸和全反式维甲酸的出现和应用，使APL由过去病死率最高的急性髓系白血病亚型转变为治疗效果最好的临床类型。所以掌握APL散点图特点，及时从血常规检查中发现APL并报告给临床医生，从而挽救患者的生命，是我们检验人员义不容辞的职责。

参考文献

[1]马军.中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(2018年版)[J].中华血液学杂志，2018，39(03)：179-183.

[2]李军民，任雨虹.急性早幼粒细胞白血病出血并发症的机制及治疗进展[J].临床血液学杂志，2015，28(03)：190-193.