Injury：附加钢板联合植骨治疗股骨骨不连的指征

更换髓内钉是治疗股骨干骨折髓内钉固定后非感染性骨不连的标准方法。但对不同部位的股骨骨折不愈合其应用有以下局限：峡部骨折的理想治疗方法是更换髓内钉，但是，伴有骨质缺损或由于初次损伤时由于爆裂性骨折经行了扩髓时，导致新的大型号髓内钉在峡部不能与骨质紧密结合，更换髓内钉就变得不适合；对非股骨下部的骨折不愈合，由于新的大号髓内钉仅能与股骨峡部的骨皮质紧密接触，使得其在其他部位的应用受到限制。皮质剥除并自体骨移植联合附加外侧板治疗股骨干骨不连虽然比更换髓内钉的创伤要大，但其临床效果优异，可用于治疗更换髓内钉无效的股骨干骨不连。【原文下载】

但由于过去相关的研究多为小样本回顾性研究，至今未得出皮质剥除并自体骨移植联合附加外侧板治疗股骨骨不连的相关指征。针对这一情况，韩国全北国立大学医学院的Jin Park教授等进行了一项回顾性研究，该研究发表在2013年10月出版的《Injury》杂志上。

研究人员回顾性分析了1996至2010年由同一个外科医生治疗的39个病例，这些病例在股骨髓内钉治疗股骨干骨折失败后，均在保留原位髓内钉的基础上采用了皮质剥除并自体骨移植联合附加钢板的治疗方法。

表1：:经皮质剥除并自体骨移植联合附加外侧板治疗股骨干骨不连患者的人口统计学数据

手术技巧

患者左侧或右侧卧位，在大腿外侧皮肤做切口，通过股肌下入路来掀起股外侧肌外侧。暴露出不愈合的部位后，在膝关节屈曲位通过旋转股骨远端矫正旋转畸形。如果在髓内钉与不愈合的骨折之间有移动，则选择皮质剥除并自体骨移植联合附加钢板的治疗方法。

所有的病例在去除致密的纤维结缔组织后，不愈合的部位用骨凿去除骨膜下的部分骨皮质。选用了不锈钢窄钢板、重建钢板、钛动力加压窄钢板以及有限接触动力加压窄钢板作为附加外侧板。螺钉和固定板尽可能选用相同的材质。为了避开髓内钉，向前内或后内方向偏心旋入螺钉。在不愈合处的每一侧骨干上固定2至4枚螺钉，最少把持4层骨皮质。不愈合部位的干骺端通常选用双皮质螺钉，但在其骨干端有时也选用单皮质螺钉。所有的病例进行了皮质剥除并自体髂骨移植。所有病例从不愈合部位取材后经行了需氧及厌氧细菌培养，以排除潜在的感染。

临床效果：

97%（38/39）的病例在经上述治疗后，获得了痊愈。平均骨愈合时间是6.1个月（3—16个月）。另外一例因精神问题不能配合治疗，过早负重，导致钢板螺钉断裂，最后经髋人字形圆柱型石膏固定后获得痊愈。没有一例患者因为治疗失败进行再次手术。

选择治疗对象的主要指证，17个病例是非峡部股骨骨折不愈合，10个病例是峡部骨折不愈合（5例皮质缺损，5例髓腔扩大），7例患者更换髓内钉治疗失败，2例患者伴有旋转移位，3例由于原位髓内钉难以去除。在一些病例中，伴有有多个指证。选择该治疗方法中峡部骨折不愈合的病例都有骨皮质缺损，平均缺损长度3.4cm（3—5cm）。两例旋转移位分别为25°和20° 的病例得到了矫正。

研究者在讨论中指出，选择该治疗方法的指征包括：非峡部的股骨干骨折不愈合；伴有骨质缺损或髓腔增大的峡部骨折；预期更换髓内钉会失败的病例。

相比更换髓内钉，该法的另一优点是可以治疗由股骨干旋转移位造成的不愈合。研究人员认为小钢板促进了原位髓内钉固定的稳定性。而皮质剥脱术和自体骨移植在该法方法取得如此的确切疗效中起到了至关重要的作用。

研究人员总结认为，皮质剥除并自体骨移植联合附加外侧板是治疗非峡部股骨干骨折不愈合的可行方式，包括峡部上下下的不愈合。；另外，该方法同样适用于那些由于新的大号髓内钉不能与峡部紧密结合的峡部骨折的病例。