浅谈瓷贴面美学修复前牙
2018-05-09 今日口腔 中国医学论坛报今日口腔
随着科学技术以及医疗水平的快速发展，人们对前牙缺损美学修复的效果和美观期望值也越来越高。瓷贴面是兼顾美学与微创的修复技术，近年来受到越来越多的患者和修复医生的青睐。本文就瓷贴面修复的适应证和禁忌证、牙体预备的研究现状作一综述，期盼为前牙美学的临床应用和研究提供参考。
作者：夏雨凝 马楚凡 陈吉华 空军军医大学口腔医
随着科学技术以及医疗水平的快速发展，人们对前牙缺损美学修复的效果和美观期望值也越来越高。瓷贴面是兼顾美学与微创的修复技术，近年来受到越来越多的患者和修复医生的青睐。本文就瓷贴面修复的适应证和禁忌证、牙体预备的研究现状作一综述，期盼为前牙美学的临床应用和研究提供参考。
概 述
随着生活水平及审美意识的提高，人们越来越重视口腔美学及医疗保健，进行口腔修复时不再满足于只恢复功能，变得更注重美观效果，瓷贴面美学修复技术就随之诞生了。其历史可追溯到1975年，法国罗切特（Rochette）首先提出可对牙面进行酸蚀，并在瓷修复体组织面涂布硅烷偶联剂粘接瓷修复体。之后随着酸蚀技术不断改良，瓷贴面技术有了突破性进展，瓷材料成为目前贴面修复的主流材料。该技术具有牙体打磨量少、对牙髓刺激小等优点，并且生物相容性好，颜色稳定美观，在最大限度保留牙体组织的同时，具有修复前牙缺损的功能，且术后反应小。
瓷贴面作为一种兼顾美学及生物相容性的微创修复技术已被广泛应用于临床。对于前牙变色、前牙间隙、前牙畸形、前牙部分缺损和前牙轻度扭转等问题，临床上虽有多种修复方案，但瓷贴面是近几年来国内外前牙美学修复的首选。瓷贴面在前牙美学修复中起着举足轻重的作用,帮助临床医生解决如何修复才能使前牙既坚固又美观的这一问题，加之材料及制作工艺的发展又进一步提高了瓷贴面修复成功率和美学效果的稳定性，使其更适用于临床。本文就瓷贴面美学修复方式作一综述，期盼为前牙美学修复的临床应用和研究提供参考。
瓷贴面美学修复前牙适应证和禁忌证
适应证
①前牙颜色异常（如色素沉积导致的牙变色但漂白效果不佳，重度四环素牙、氟斑牙、死髓牙变色、前牙重度磨耗致牙本质暴露等）；②关闭轻到中度的前牙间隙；③牙体排列异常，如前牙轻度扭转或舌侧错位等；④前牙体部分缺损（＜0.4 cm），如前牙切角缺损等；⑤要求改形的前牙，如锥形牙；⑥前牙区修复重建，如前牙保留活髓的大面积冠折、牙发育不全和副功能运动引起的前牙磨耗等。
禁忌证
①牙体缺损过大，粘接面积不足者；②牙尖缺损，咬合受力区完全在修复材料上者。③咬合关系异常，严重深覆牙合或闭锁牙合，下颌唇侧严重磨损没有修复间隙；④不良口腔习惯，如磨牙或咬硬物等。
早期因受材料及粘接的限制，贴面修复的适应证较为局限，但随着口腔材料学和粘接技术的进步，贴面修复的适应证变得越来越广，禁忌证变得越来越窄。
瓷贴面美学修复前牙的牙体预备
常规瓷贴面修复的牙体预备
早期的贴面修复是直接将树脂粘接在牙面上，以达到改形和遮色的目的，但树脂强度较差，修复体需要达到一定的厚度才能保证强度，这就导致有时修复体的形态过突，易引起牙龈炎。而陶瓷材料强度要优于树脂且性能稳定，更适合用于牙体修复。瓷贴面修复前需进行适量的牙体预备以提高粘接强度，李彦等依邻面预备范围及形态将牙体预备分为为3型：I型为唇面覆盖型；L型为切端包绕型；U型为邻面及切端包绕型（切缘釉质完整可采用I型；牙体切端缺损选择L型；牙体预备邻接缺损或需恢复邻接关系选择U型牙体预备），并认为邻面预备量取决于邻接关系、邻面龋和邻面颜色等多个方面，但邻面预备范围迄今尚无定论。克里斯滕森（Christensen）建议将邻面预备至邻接区的1/2，加伯（Garber）认为需预备到邻接区的2/3，劳斯（Rouse）提出要将邻接区完全磨除并预备至舌侧。临床上通常综合考虑邻接关系、邻面龋、充填物、缺损面积及邻面边缘线等多方面因素来决定预备范围。目前对这三种预备方式的贴面的相关研究发现，这三型都各有优缺点，如：I型虽然预备量少但容易出现颜色方面的问题；L型和U型虽然在临床上使用广泛，成功率高美观度好，但是容易出现微渗漏。
国内常用的牙体预备瓷贴面的分型：I型为开窗型，唇侧磨除接近切缘，在近切缘处形成浅凹，前伸咬合时贴面与对颌牙无接触；Ⅱ型磨除到达切缘，切缘与唇面预备体成一弧面，贴面为切缘的一部，正中咬合时贴面与对颌牙无接触，前伸时可能接触；Ⅲ型为切端包绕型，磨除部分切缘并在舌侧形成刃状或浅凹型边缘。目前临床上Ⅱ型及Ⅲ型贴面较常见，Ⅲ型贴面牙体预备后切缘处剩余牙体组织较薄弱、抗力较差，因贴面必须沿切龈向就位，牙体预备时需要去除近远中倒凹，导致唇邻线角处预备量较大，易发生牙本质暴露，故可将切缘直接与舌面形成钝接，不进行舌面预备，此类贴面可由唇侧或切龈向就位，牙体预备时仅去除唇侧倒凹（图1）。
图1 瓷贴面牙体预备的方式：从左到右分别为开窗型、唇侧覆盖型、切端包绕型和切断钝接型
在临床上须根据患者的不同情况来选择不同的牙体预备类型。通常瓷贴面修复的牙体预备要求如下：① 多数学者主张唇面磨除0.3～0.5 mm，也有主张在颈1/3磨除0.3 mm、中1/3磨除0.6～1.0 mm以遮色和避免外形过突；② 唇侧颈缘预备呈凹形斜面，颜色正常的基牙可预备到平龈或龈上边缘，着色牙或颈部缺损可预备到龈下；③邻面预备，一般可预备至邻接区唇侧，着色牙、邻面龋或充填物等存在时应预备至接触区以确保美学效果，恢复邻接关系，防止继发龋；④ 切端应磨除1.0～1.5 mm，且在舌侧形成浅凹形或钝接型边缘；⑤ 消除过锐的线角及就位倒凹。需要注意牙体预备过量会导致牙本质暴露过多，可引起术后敏感和粘接强度降低。
微创瓷贴面的牙体预备
牙体预备分型 贴面按照其厚度可分为超薄贴面（＜0.5 mm)、薄型贴面（0.5～0.8 mm）和厚型贴面（＞0.8 mm），该分类与牙体预备类型存在一定联系。目前有关牙体预备的分型尚无定论。随着微创理念的深人，高强度和高透性增强型玻璃陶瓷的出现使贴面厚度降低到0.3～0.5 mm，瓷化树脂贴面甚至可薄至0.2～0.3 mm，即超薄型贴面，故对于某些舌侧错位牙、过小牙、轻度变色牙、前牙间隙和釉质缺损等就可不进行或行最小量的牙体预备，这样就在很大程度上减少了牙齿可能会出现的过敏反应。
该材料还具有良好的致密性和表面特性，更能模拟出牙釉质的乳光和荧光效果, 并且与牙釉质的弹性模量接近，减少了对颌牙的磨耗。而且在操作过程中也无需进行麻醉，患者的恐惧心理也会消除，进而更加配合医生进行治疗。由于保留了更多和更完整的牙釉质，可以增强粘接性并能降低拉应力，使修复体更易获得长期成功。目前对于切缘预备是否影响贴面强度仍存争议。早期研究倾向于在不磨除切缘的牙体预备型贴面强度更高，近来有学者认为切缘预备与贴面强度无关，有研究认为贴面强度与切缘预备类型、牙体形态等有关。
不同牙体预备贴面强度的比较 贴面粘接后，贴面粘接树脂及基牙成为牙-贴面复合体并共同承担应力，粘接后瓷贴面的强度与牙体预备类型有一定的关系。一般情况下前牙如切缘釉质完整可采用I型；如果切缘有缺损，则应选择L型；如有邻面龋或接触点破坏时应采用U型。但贴面的设计可不必拘泥于上述某种类型，可根据基牙缺损情况和美学要求进行灵活设计。同时修复过程中除了提醒患者避免咬硬物外，还应严格掌握适应证和禁忌证，正确的牙体预备和必要的调牙合可降低贴面折裂脱落的发生率。
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