当2型糖尿病遇上老年综合征，如何兼顾二者，走出＂捷＂径？
2019-05-28 不详 医学界内分泌频道
随着生活方式的改变，糖尿病患者日见增多，情况也越来越复杂。如何用药成了一个大问题。近日查房见到一个2型糖尿病合并主动脉血栓、主动脉夹层、缺血性肠病的病人，引发本人思考如何兼顾二者的治疗、走出＂捷＂径？
随着生活方式的改变，糖尿病患者日见增多，情况也越来越复杂。如何用药成了一个大问题。近日查房见到一个2型糖尿病合并主动脉血栓、主动脉夹层、缺血性肠病的病人，引发本人思考如何兼顾二者的治疗、走出＂捷＂径？
概 况
简要病史
伊某某，男性，65岁。
现病史：
因发现腹痛9个月，发现腹主动脉血栓拟取栓入院。近一多年来经常腹胀、纳差，形体消瘦，CT检查发现腹主动脉及多处肠系膜血管血栓形成，伴腹主动脉瘤。
既往史：
辅助检查：
空腹血糖5.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）6.4%。视黄醇蛋白28.2mg／L。
诊 断
该糖尿病患者年龄较大、合并多种疾病，具备老年综合征特征。分析其消瘦病因，除了患者年龄增长带来的老年综合征以外，2型糖尿病及2型糖尿病所致缺血性肠病的发生发展均能够带来形体消瘦、营养不良。
病例分析
1
血糖控制的合理目标
2017版《中国2型糖尿病防治指南》指出:
相对宽松的血糖控制目标可能更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症的患者[1]。
2
降糖药物调整依据
患者BMI 20kg/m2，视黄醇蛋白明显低于正在常值，白蛋白正常低值，说明存在一定程度营养不良。
笔者认为，需要综合目前存在的老年综合征、营养不良、缺血性肠病、动脉粥样硬化等几个相互影响的问题共同加以考虑，决定治疗方案的调整与否。
那么，选择怎样的口服降糖药合适？
▎ 二甲双胍
▎ 胰岛素促泌剂
每日2次预混胰岛素与胰岛素促泌剂联用，低血糖风险高，患者为低血糖高风险人群，不选用。
▎ 噻唑烷二酮类
噻唑烷二酮类增加老年人心力衰竭、加重骨质疏松(骨折)的风险，患者高龄，且合并主动脉血栓、主动脉夹层、缺血性肠病，不选用。
▎ α-糖苷酶抑制剂
此类药物每日多次服用，存在胃肠道反应，仅控制餐后血糖，患者营养不良，须兼顾空腹及餐后血糖，不选用。
▎ 胰岛素
正常人每天自身分泌胰岛素40u。因此40u／D是外源胰岛素的正常用量，患者现有治疗方案的每天用量超过这一量，说明其体内存在胰岛素抵抗。长期过量使用胰岛素可能加剧动脉粥样硬化，在此患者身上则有加剧缺血性肠病的风险。
▎ 二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂
胃肠道分泌的GLP-1参与血糖调节，DDP-4 抑制剂通过抑制GLP-1的降解发挥其降糖作用。在胃肠缺血情况下GLP-1分泌可能会受到影响，适当的增加DDP-4抑制剂的用量，进一步压低GLP-1降解率，保护其调节血糖的作用。此外，DPP-4抑制剂（西格列汀）低血糖风险相对较小，不影响体重或轻度增加体重[1]；在心血管安全性方面，TECOS研究已证实西格列汀不增加因心衰住院风险，长期心血管安全性良好，其中纳入对象也包含了西格列汀联合胰岛素治疗的人群[3]。因此，建议将西格列汀保留在治疗方案中。
基于上述考虑，将该例患者的治疗方案调整为：
胰岛素减为30u／天。
停用二甲双胍。
西格列汀100mg／天。
加用他汀类降脂药。
向患者强调戒烟戒酒。
控制饮食、适当的运动。
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