是时候把宫腔镜刨削术作为妊娠物残留一线治疗了吗？

宫腔妊娠组织物残留（RPOC）是一种常见的妊娠后并发症，大多数生育专家都会遇到。RPOC被定义为妊娠结束后持续存在的胎盘或蜕膜组织，影响约6%的妊娠。它们的表现因人而异，因为有些患者可能出现异常出血、发热或腹痛，而其他人则无症状（1）。

RPOC的治疗通常涉及外科干预，最常见的方法是吸引性刮宫，可以是手动或电动的。另一种越来越受欢迎的治疗选择是宫腔镜刨削术（HM）。对于RPOC的外科治疗，一个主要的担忧是发展宫腔粘连（IUAs）的风险，对生育产生不利影响，且需要另一种手术加以纠正(2)。有理论认为，宫腔镜治疗残留妊娠产物（RPOC）可能不会降低宫腔内受精的成功率，因为它是在“可视控制”下进行的，对邻近的子宫内膜影响较小（1）。

事实上，以往的系统综述已经提出，相比于吸引术，宫腔镜切除RPOC是更好的选择，因为它能提高完全清除的比率，并减少宫腔粘连的形成（3）。在这项研究之前，宫腔负压吸引术（EVA）和宫腔镜治疗还没有在随机对照试验中进行直接比较。

在《生育与不育》杂志上，Wagenaar等人（1）报告了他们多中心、随机对照试验的结果，比较了HM和EVA用于RPOC的效果。主要观察指标是宫腔粘连的发生情况。总共有127名RPOC患者被随机分配到HM组或EVA组。纳入标准是成年女性，经超声成像提示RPOC直径为1—4厘米，经历了流产、妊娠终止或分娩。两组之间的基线特征，包括前一次妊娠结束的孕周，没有显著差异。随机分配到HM组的患者在妊娠结束后至少6周进行诊断性宫腔镜检查，至少在妊娠结束后8周进行手术清除。随机分配到宫腔吸引组的患者在诊断后尽快进行手术，没有等待时间。

该研究的主要结果是术后通过第二次宫腔镜检查评估两组患者的宫腔粘连情况。检查时间为至少一个月经周期或RPOC清除后至少8周。次要结果包括手术时间、并发症率、RPOC完全清除情况以及是否需要额外治疗。在术后宫腔粘连和手术并发症方面，HM组和EVA组之间没有统计学上显著的差异（HM组为14.3%，EVA组为20.6%；P=0.348）。与EVA组相比，HM组完全清除的RPOC数量显著更多（95.2% vs. 82.5%；95%置信区间[-24.9, -3.1]）。

值得注意的是，EVA组有更多患者需要额外的手术治疗，原因可能是宫腔粘连或持续存在的RPOC（32.8% vs. 12.5%；95%置信区间[-34.3%, -6.0%]）。需要指出的是，EVA组有更多患者需要额外的手术治疗，原因可能是持续存在的粘连（20.3% vs. 9.4%）和RPOC（14.1% vs. 4.7%）。

本研究中需要考虑的一个关键问题是，该结果是否可以被现今的生育专家采纳应用于目前妊娠物残留的临床管理。随机分配到EVA组的女性在确诊后立即接受手术，而随机分配到HM组的女性则需要在妊娠结束后等待至少8周。在这项研究中有一些局限性需要考虑。例如，正如研究人员所指出的，HM、EVA两组从妊娠结束到RPOC去除的时间间隔差异(分别为10周和8周)可能影响了研究结果。然而，很难预测时间间隔差异对研究结果的影响程度。HM组的患者在手术治疗前等待的时间更长，这可能会影响RPOC的性质，可能会使手术切除RPOC更容易，而手术时间稍长（4）。亦或，等待时间更长可能增加粘连率及严重程度。

就我们所知，该随机对照研究第一次直接比较HM、EVA的结果，是该领域一个有价值的补充，有助于在妊娠物残留患者手术治疗方面的（决策）考虑。在此研究之前，还没有过随机对照研究比较这两种处理妊娠物残留的手术方式。虽然该研究并未证实HM、EVA两组术后宫腔粘连的发生率有显著差异，但两组间因持续性妊娠物残留需要额外手术操作有统计意义的差异，后者具有重要意义，这是由于非意愿性的附加手术耽搁了试图妊娠和或继续相关生育治疗的时机。

现阶段，就临床实践而言，大多数生殖专家可能被问及是否宫腔镜刨削术处理妊娠物残留相较于传统的负压吸引具有优势。尽管术后发生宫腔粘连的机会无明显差异，宫腔镜刨削术后需要重复宫腔镜操作的病例较负压吸引组明显较少，这可不是一个无关紧要的问题。然而一个重要问题还要考虑，由于HM术中所用的一次性刀片增加了手术费用，其治疗妊娠物残留是否具有性价比？值得注意的是，Huchon等（5）在今年早些时候发表的一项随机对照研究表明：对于不完全性流产，宫腔镜处理相对于负压吸引并无术后2年内获得22周及以上妊娠的主要结果（优势）。

总之，虽然不同孕周妊娠物残留手术处理后长期生育结局的是合理的，本研究证实了HM相较于EVA的一个优势从而有助于指导临床管理。（同时）也有机会了解宫腔粘连的严重性及其影响手术操作过程，并最终影响到继续妊娠率和活产率。还需要一个长期研究评价不同妊娠年龄妊娠物残留手术干预的结局。诊断为妊娠物残留后患者及时咨询具有重要的临床意义。

参考文献

1. Wagenaar LP, Hamerlynck TW, Radder CM, Peters LW, Weyers S, Schoot BC,et al. Hysteroscopic morcellation vs. curettage for removal of retained products of conception: a multicenter randomized controlled trial. Fertil Steril 2023;120:1243–51.

2. Hooker AB, Aydin H, Br€olmann HA, Huirne JA. Long-term complications and reproductive outcome after the management of retained products of conception: a systematic review. Fertil Steril 2016;105:156–64.e1.

3. Smorgick N, Barel O, Fuchs N, Ben-Ami I, Pansky M, Vaknin Z. Hysteroscopic management of retained products of conception: meta-analysis and literature review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;173:19–22.

4. Hooker AB, Lemmers M, Thurkow AL, Heymans MW, Opmeer BC,Br€olmann HA, et al. Systematic review and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage: prevalence, risk factors and long-term reproductive outcome. Hum Reprod Update 2014;20:262–78.

5. Huchon C, Drioueche H, Koskas M, Agostini A, Bauville E, Bourdel N, et al.Operative hysteroscopy vs vacuum aspiration for incomplete spontaneous abortion: A randomized clinical trial. J Am Med Assoc 2023;329:1197–205.