当心肌梗死遇上脑出血，能不能做冠脉介入？

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心血管病的急症，发病凶险，死亡率高。自2002年以来，急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 逐渐成为STEMI首选的救治方法。但是，急诊 PCI不仅受医疗条件的限制，病人自身的状态以及合并疾病有时也会成为阻碍急诊介入治疗的关键因素。出血性疾病，尤其是脑出血，尽管发生率低（0.2%~0.4%），仍然是急诊PCI的一个重大“禁忌”。

当脑出血遇上STEMI，如何权衡风险利弊，选择合适的血运重建时机呢？

与溶栓指南将脑出血及颅内出血史视为绝对禁忌证不同，国内外所有的冠脉介入指南从未将出血性疾病列为介入诊疗的绝对禁忌证。

1987年《美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）经皮冠状动脉介入指南》提出，如果冠状动脉（冠脉）造影是必须做的，则所有的禁忌证都是相对的。在急诊情况下，如果冠脉造影的结果涉及到患者生命的抢救，可以忽略所有的手术禁忌。

1988年，美国心脏学院基金会（ACCF）、AHA和心血管造影与介入治疗学会（SCAI）联合发布史上第二部经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）指南，首次将凝血功能异常列为PTCA的相对禁忌证。

2011年《ACCF/AHA/SCAI冠状动脉血运重建治疗指南》提出，出血可直接或间接导致死亡；所有PCI患者术前均应做出血风险评估（Ⅰ，C）。如果血运重建的风险大于获益则不应进行冠脉造影（Ⅲ，C）。

中国相关指南一般将存在抗血小板和抗凝禁忌的情况列为PCI的禁忌证。

抗凝药一律停用，适时恢复

国内外指南对脑出血时抗凝药使用的意见是一致的，即发生脑出血时严禁使用任何抗凝药物；正在使用抗凝药的患者应立即停用，并采取相应措施中和或对抗抗凝药的活性。关于抗凝药恢复的时机，指南提出，脑出血发生1~4天后，如出血确已停止，为预防静脉血栓，可考虑应用肝素或低分子肝素（Ⅱb，B）；如已发生深静脉血栓（DVT）或肺栓塞（PE），在综合考虑脑出血发生时间、血肿稳定性以及脑出血原因的情况下，允许进行全身抗凝或放置静脉滤器 （Ⅱa，C）。小样本临床观察发现，脑出血发生后恢复使用抗凝药越早则出血事件越多、血栓事件越少，恢复使用抗凝药越晚则血栓事件越多、出血事件越少。脑出血发生10周后是恢复使用抗凝药的最佳时间节点。

抗血小板药的使用原则

一般认为，对脑出血而言，抗血小板药的安全性优于抗凝药。因此，指南也提出，任何类型的脑出血均可考虑适时给予抗血小板单药治疗，尤其是在用药指征强烈的情况下（Ⅱb，B）。

如果需要，可以在脑出血发生数天之内恢复阿司匹林单抗治疗（Ⅱa，B）。建议通过 CT 动态观察（发病3小时内、发病后8小时/24小时复查），并考虑综合因素，按个体化原则确定使用抗血小板药的最佳时间点。

出血量小且无继续出血，或仅在影像学上发现新发出血，对预后影响不大者可根据病情考虑：①  停用双联抗血小板药物 5~7天；② 停用阿司匹林，继续服用氯吡格雷；③  或在严密观察下继续双联抗血小板药物治疗。

脑出血量大，导致患者生命体征紊乱或经评估有极大死亡风险，或脑出血量较大，引发新的神经功能损伤，极有可能导致残疾，应立即停用所有抗血小板药物。

脑出血伴有消化道出血者，建议停用阿司匹林。

综合指南推荐，结合专家观点，可以将STEMI合并脑出血PCI的时机选择归纳为以下几种情况。

小量脑出血患者

如果出血停止或血肿稳定，对于STEMI极危重者，可考虑在急性心肌梗死（AMI）发病12小时内行急诊PCI治疗。如果STEMI相对稳定，则应尽量选择7天后再行PCI术。

中等量以上脑出血+STEMI病情危重的患者

需要多学科团队共同评估风险，做出决策。如果行急诊PCI，应尽量选择植入金属裸支架（BMS）或单纯球囊扩张的策略，以尽量减少术后抗栓药的需求；单纯药物球囊干预策略也值得考虑。

多数STEMI+脑出血患者PCI最佳时机

发病后至少1个月（指南推荐）或发病后10周（观察性研究的结果） 。