服用紧急避孕药后发生卵巢过度刺激综合征一例

无超促排卵史的卵巢过度刺激综合征(OHss)在临床上比较罕见，其发病机制仍尚未完全明确。故在接诊未行促排卵的下腹痛患者时，妇科医生很难考虑到OHSS。现就1例无超促排卵史、服用紧急避孕药后发生OHSS病例的诊治过程及其发病机制进行探讨。

患者女，17岁，因“转移性右下腹痛61h”于2014年6月22日到广州中医药大学第一附属医院(我院)急诊就诊。平素月经规律，经期4．5d，周期30～40d，末次月经日期为2014年6月3日，经量正常，孕0产O。患者于2014年6月20日晨起出现脐周阵发性胀痛，呈进行性加重，1d后疼痛转移至右下腹，伴呕吐胃内容物1次，解水样便4次。人院后查体：生命体征尚平稳，痛苦面容，被动体位，下腹微隆，腹肌紧张，未见胃肠型及蠕动波，上腹部、脐周、右下腹压痛(+)，反跳痛(+)，Murphy征(一)，麦氏点压痛(+)，反跳痛(+)，腰大肌试验(一)，闭孔内肌试验(+)，结肠充气试验(一)。急查血常规示：白细胞总数17．77×109几，中性粒细胞0．743。血人绒毛膜促性腺激素(hCG)19．98Iu／L，cAl25为61．30u／mL，血清白蛋白37．0g，L。子宫附件彩色超声(彩超)示：盆腔及腹腔大量多房性囊状结构，考虑盆腔巨大肿瘤?盆腔及腹腔大量积液(最大深度约50mm)，见图1(见封三)。全腹计算机断层扫描(CT)示：子宫前上方巨大多囊性肿块，大小约15．6cm×5．3cm×9．4cm，内见稍高密度结节影，大量腹水，心包少量积液，见图2、图3。初步诊断为：腹痛原因待查(卵巢囊腺瘤合并感染?卵巢囊肿蒂扭转?恶性肿瘤?)，请妇科会诊。入我院妇科时患者否认性生活史，故未行妇科检查。与患者及家属沟通病情及手术相关风险、反复确认性生活史后，患者签字同意于2014年6月23日急诊行开腹探查术+诊刮术。术中见：腹腔大量淡黄色清亮腹水约2000mL，左侧卵巢大小约12cm×10cm，右侧卵巢大小约10cm×7cm，均无明显粘连；双侧卵巢表面均可见数个破裂口，卵巢皮质质脆易裂，内见多个独立、薄壁囊性肿物，每个肿物大小约2～3cm，囊壁光滑，易剥离，囊内见血块及陈旧性积血；子宫、双侧输卵管、阑尾未见明显异常，术中每侧卵巢剔除3个小囊性肿物送术中冰冻病理。冰冻病理回报均为黄体血肿。与患者家属沟通后，考虑卵巢皮质脆弱，如强行剥离剩余多发肿物，术后发生卵巢早衰风险高，予终止手术：术后石蜡病理切片示：①分泌中期样子宫内膜；②黄体血肿。术后予监测生命体征、记录24h出入量、留置腹腔引流管、补液扩容、营养支持和气压治疗防止下肢静脉血栓等治疗。2014年6月24日复查血清白蛋白21．8蜀，L。6月25日复查血hCG(一)；性激素六项：卵泡刺激素(FSH)<0．1lu，L，黄体生成激素(LH)<0．1IU，L，泌乳素(PRL)l044mIU，L，雌二醇(E2)3876pmol，L，孕酮(P)74．62nmol，L，睾酮1．23nmol，L；血常规、生化和凝血等检查未见明显异常。2014年6月27日患者自觉症状完全缓解，要求出院。2014年8月31日患者于门诊复查性激素三项：FSH5．25IU／L，LH4．3lIu／L，E2107．8pmol／L。子宫附件彩超未见明显异常，见图4(见封三)。追问病史，患者否认服用或注射促排卵药物，自述人院前曾于性生活后72h内服用“金毓婷”2粒(成分：左炔诺孕酮；规格：150mg；北京紫竹药业有限公司)。随访4年，患者月经基本规律，经期5～6d，周期40d，月经量中，现暂无生育要求。

2．1本例患者发病原因的探讨“黄体血肿”仅为病理学诊断，而临床诊断需要依靠医生的临床经验及专科知识判断。该患者无生育要求，坚决否认接受“促排卵”治疗，性生活72h后发生下腹痛，腹膜刺激征明显，血清白蛋白降低，大量澄清的腹腔积液，hCG阳性，术中可见双侧卵巢异常增大、卵巢皮质形成多个独立且破裂的黄体，明显与一般情况下因自发性或外力造成的卵巢黄体破裂的症状、体征不吻合，难以用一般的思路解释其发病原因及发病机制。结合患者的影像学检查，其诊断更倾向OHSS。虽然未经过超促排卵的OHSS在临床上较罕见，但是以“卵巢过度刺激综合征”和“自然怀孕”为关键词，在中国知网、万方、PUBMED等数据库中搜索，依然可以搜到相关报道㈣。

2．2OHSS的发病机制和诊断OHSS发病机制至今尚未完全明确，但多起始于hCG升高后。可能与双侧卵巢中多个卵泡发育，导致卵泡颗粒细胞释放激素增加，卵巢肾素一血管紧张素一醛固酮(RAS)系统激活、血管内皮生长因子(EGFR)合成增多、炎性介质释放等密切相关。0HSS患者血浆中的肾素、血管紧张素、EGFR、前列腺素及肿瘤坏死因子浓度升高，引起毛细血管通透性增加阁。体液及白蛋白漏出至第三腔隙，形成胸水、腹水和心包积液等，继而引起血容量减少、血液浓缩，甚至低血容量性休克。OHSS的诊断主要依靠临床症状和体征。对于腹痛的育龄期妇女，hCG阳性，在排除其他原因后应该警惕OHSS，同时应该请有经验的医生协助诊断。OHSS临床分级可分为轻、中、重度：轻度(I～Ⅱ级)仅有消化道症状及卵巢增大表现；中度(Ⅲ级)出现腹水；重度(Ⅳ级)可有胸水形成、呼吸困难及继发的血液浓缩等改变闸。

2．3未使用促排卵药物的oHSS与其他疾病的鉴别诊断

2．3．1卵巢黄体破裂表现为月经后半期突发的下腹部疼痛。一般有明确的发病诱因，如性生活或其他剧烈运动后，但腹膜刺激征较轻。hCG一般为阴性，后穹窿穿刺可抽出不凝血，但卵巢黄体破裂是一种自限性疾病，破裂口大多可以自行愈合，出血量很少超过500mL，腹腔积液量少门。经腹部和阴道B型超声检查准确率高18l。黄体囊肿肉眼形态为发生于单侧卵巢的孤立、单房性囊肿，壁薄，表面光滑，半透明，直径大多小于4cm，罕见超过8cml9l。病理活检可明确诊断。

2．3．2卵巢黄素化囊肿(HL)OHSS与HL的临床表现相似，都是双侧卵巢明显增大，呈多囊样改变，可发生胃肠道症状、腹水等。HL的发生与妊娠滋养细胞疾病相关，可发生于妊娠各个阶段，54％的患者发生于孕晚期，围生期发生率为16％，孕早期为16％。而OHSS病情进展较HL迅速，一般发生于孕早期。

2．3．3卵巢恶性肿瘤OHss患者cAl25可出现升高，且卵巢迅速增大、腹水等症状与卵巢恶性肿瘤相似。但是根据患者家族史、年龄、肿瘤指标的升高程度、附件包块的活动度与周围组织的相关性、影像学检查囊肿壁的厚薄、是否有乳头状突起以及病理组织检查等可以鉴别。

2．3．4卵巢囊腺瘤蒂扭转卵巢囊腺瘤蒂扭转的症状体征、影像学图像很难与OHSS相鉴别。超声“漩涡征”表现可初步诊断{12l，通过手术术中所见和术后病理才能完全鉴别。

2．4本例患者发生0Hss的机制探讨最新理论认为，卵泡募集发育呈现“群”或“波”特征，健康妇女在排卵间期(IOl，即两次排卵之间的时间)可检测到2—3次、由4～14个直径≥4～5mm卵泡组成的卵泡波。黄体期卵泡波是黄体期促排卵的基础113l。但是在正常情况下，黄体期黄体分泌一定比例的高雌、孕激素，反馈性抑制垂体分泌FSH，使黄体期卵泡不再继续发育。

患者有服用紧急避孕药史。高效孕激素对垂体有负反馈作用，强烈抑制垂体合成和分泌LH；另外，高水平的外源性孕激素减少卵巢释放雌激素，解除了雌激素抑制垂体分泌FSH的负反馈作用，共同改变了LH／FSH水平，可能使黄体期卵泡得以继续发育。根据患者的月经周期及初查血清hCG升高，推测其在服用避孕药前可能已经排卵，性生活后卵子与精子在输卵管中结合形成受精卵，当受精卵游走于子宫内膜浅着床，合体滋养细胞合成hcG，双侧卵巢对hCG高敏感，触发了OHSS的发生。但最终因子宫内膜受高效孕激素的影响而萎缩，不适宜胚胎发育，因而流产。所以术中诊刮未发现绒毛组织，复查血hCG阴性。由此推测，使用紧急避孕药可能导致OHSS发生。

2．5本例患者的治疗及oHSS治疗复习该患者以腹痛原因待查入院，结合当时患者的症状、体征及影像学检查，有明确的剖腹探查指征。术中冰冻病理提示“黄体血肿”后因患者卵巢皮质脆弱未予囊肿剔除，保护了患者的卵巢功能。术后综合患者症状体征、相关检查及术后病理评估，在无促排卵史前提下仍考虑诊断“中度OHSS”，使患者避免过度医疗。因0HSS有自限性，无需过度干预，故随诊观察、及时评估病情在OHss治疗过程中尤为重要。腹水穿刺支持治疗、利尿剂以及预防性抗凝是有用的治疗手段㈣。但是也有文献指出，利尿剂可能加重水电解质紊乱，增加血栓风险，不建议使用。因此，在0HSS治疗过程中，临床医生需注意抓主要矛盾，随机应变。综上所述，服用紧急避孕药和OHSS之间可能存在联系，但是此单独个案仍然难以证明紧急避孕药是OHSS的危险因素。另外，该病例提示促排卵治疗可能只是OHSS很重要的诱发因素。因此，OHSs的发病原因及机制仍需进一步深人探讨。紧急避孕药的常见不良反应如胃肠道不适、子宫异常出血、肝功能异常和增加血栓风险等已被广泛报道旧，但仍不排除存在一些罕见的潜在风险，需要临床医生时刻提高警惕。另外，妇科腹痛的诊断仍然存在困难，不能放过任何与一般情况相违背的信息，必须熟悉常见的鉴别诊断，必要时结合术中所见、术后病理以及仔细的推敲方能明确诊断。

参考文献略。

原始出处：

廖慧妍,胡丹玲,陈琦,邓高丕.服用紧急避孕药后发生卵巢过度刺激综合征一例报告[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2018,37(05):385-387.