盘点：宫颈癌2016年临床指南及重大研究进展

据最新2015中国癌症统计报告显示，在女性特有的肿瘤中，乳腺癌位居第一，宫颈癌第二，是最常见的妇科恶性肿瘤，且发病年龄日益年轻化。2015年国内宫颈癌新发病例估计9.89万例，死亡人数有3.05万例，城市高于农村，考虑到缺乏筛查和治疗的人群，实际发病人数应高于统计数据。这里小M总结了2016年以来关于宫颈癌诊断及治疗相关的指南及重大研究进展与各位分享。

【1】p16/Ki-67双染检测助力宫颈癌前病变诊断

宫颈癌防治的关键在于筛查出高风险人群，找出高级别CIN患者，及时干预。日前，在中华医学会第十四届全国细胞病理学会议暨细胞病理学读片会上，中山大学附属第一医院病理科主任余俐教授同与会病理及肿瘤领域的专家深入交流并探讨了CINtec PLUS p16/Ki-67免疫细胞化学双染检测对于辅助宫颈癌前病变诊断的重要性。

p16/Ki-67双染检测辅助细胞学诊断有效降低阴道镜转诊率

2012年，美国病理学家协会（CAP）和美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）联合发布了下生殖道HPV相关的鳞状病变的命名标准化计划（LAST）指南，最终认定p16是有足够的临床研究数据证实其可用于宫颈癌前病变诊断的生物标志物。2015年11月26日，国家食品药品监督管理局批准罗氏诊断CINtec PLUS细胞学试剂盒［抗p16（E6H4）/Ki-67（274- 11 AC3）单克隆抗体鸡尾酒试剂（免疫细胞化学法）］用于宫颈脱落细胞学的诊断。

2015年Besthesda指南推荐免疫细胞化学可辅助细胞学诊断。指南指出，在检出HSIL病变中，p16/Ki-67双染与细胞学检测的特异性相当，且具有高敏感性。

研究证实CINtec PLUS双染检测灵敏度与特异性高

美国本土最大型的前瞻性宫颈癌筛查临床试验ATHENA研究，入组47208名受试者，进行了基于cobas HPV初筛策略和以细胞学为基础筛查策略的三年随访试验。结果显示，针对HPV16/18以外的12种高危型HPV阳性患者，比较巴氏涂片细胞学与CINtec PLUS检测评估三年内进展为CIN3+风险时发现：CINtec PLUS检测能够得到简单、客观的结果，明确提示患者风险以及是否需转诊阴道镜。CINtec PLUS阳性患者在3年内进展为CIN3+病变的风险远高于细胞学ASCUS以上的患者，具有更好的阳性预测值，需要转诊阴道镜以减少漏诊。CINtec PLUS阴性的患者，3年内发生CIN3+病变的风险低于细胞学NILM的患者，具有更好的阴性预测值，不需要转诊阴道镜，帮助减少过度治疗。

前瞻性PALMS研究入组来自5个欧洲国家的27349个病例。大量临床数据显示，CINtec PLUS双染检测具有高灵敏度与高特异性，可用于ASC-US分流、LSIL分流，HPV初筛后对高危型HPV阳性者分流，对细胞学阴性但高危型HPV阳性患者进行分流。

该研究2015年发表在《癌症细胞病理学》的最新数据显示：对于细胞学ASC-US患者的分流中，CINtec PLUS检测和HC2 HPV检测的阴道镜转诊率分别为26%与42%；对于细胞学LSIL患者的分流中，阴道镜转诊率分别为53%与84%。证实使用CINtec PLUS检测能够显著降低阴道镜转诊率，减少不必要的阴道镜转诊，避免过度诊断，同时能够帮助临床医生对患者进行精准分层管理，进而实现早期干预。（文章详见——p16/Ki-67双染检测助力宫颈癌前病变诊断）



【2】EULAR 2016：红斑狼疮会增加宫颈癌风险

来自瑞典卡罗林斯卡学院医学部的一项研究表明，系统性红斑狼疮（SLE）会增加宫颈癌风险，尤其是使用免疫抑制药物治疗的患者。

该研究对4450名SLE女性进行了研究，匹配了28113名对照组。其中使用抗疟药的有1783人，其他免疫抑制治疗的有1981人。

结果显示，与对照组相比，SLE女性宫颈非典型增生或浸润性宫颈癌风险增倍。使用全身免疫抑制药物的患者与抗疟药治疗的患者相比，癌症风险更高；并且宫颈不典型增生或肿瘤的风险更高。（文章详见——EULAR 2016：红斑狼疮会增加宫颈癌风险）


【3】缺乏运动更容易患宫颈癌

据发表于Journal of Lower Genital Tract Disease的一项新研究显示，久坐的女性更容易患上宫颈癌，而每周只需要做30分钟的运动即可显著地降低该风险。

该研究涉及了128名被诊断为宫颈癌的女性和512名曾被怀疑患有宫颈癌最后又被否定的女性。在这些被诊断出宫颈癌的女性中，31%的人缺乏运动。缺乏运动在此次的研究中被定义为每个月的运动量少于4次。

研究结果显示，即使在研究人员考虑了其他危险因素，诸如吸烟，嗜酒，有宫颈癌家族史和体重指数后，这些缺乏运动的女性患宫颈癌的风险几率依旧是有运动的女性的2.5倍。此外，研究人员还发现，那些被怀疑患有宫颈癌的女性中，有26%的人缺乏运动。（文章详见—— 缺乏运动更容易患宫颈癌！）



【4】RA和SLE可增加1.5倍宫颈重度不典型增生和宫颈癌的发生风险

既往有研究提示系统性炎症性疾病（SID）[如炎症性肠病（IBD）和系统性红斑狼疮（SLE）]患者存在宫颈癌的潜在风险。那么SID女性患者发生宫颈重度不典型增生（宫颈癌的一个替代终点）和宫颈癌的风险到底有多高呢？

研究人员利用2001～2012年美国的健康保险数据，进行了一项队列研究，共纳入了133333例SID女性患者及533332例无SID的女性。结果在平均2.1年随访中，SID女性患者中宫颈重度不典型增生和宫颈癌的粗发病率在SLE患者中最高，在银屑病中最低，而无SID女性粗发病率为73.4/10万人年。校正混杂因素后，其多变量风险比在IBD中为1.07，在银屑病中为0.96，在RA中为1.49，在SLE中为1.53。在基线时已使用系统性免疫抑制剂或类固醇治疗的IBD、RA和SLE患者，其多变量风险比有所增加但不具有统计学意义。（文章详见——系统性炎症性疾病女性患者宫颈癌的潜在风险有多高？）

【5】2016 NCCN临床实践指南：宫颈癌（Version1.2016）

2016年7月，美国国家综合癌症网络(NCCN)发布了宫颈癌指南2016年第2版，指南更新摘要如下：
临床分期（CERV-1）

（文章详见——2016 NCCN临床实践指南：宫颈癌（Version1.2016））


【6】子宫颈癌的筛查和预防实践指南

2016年1月，美国妇产科医师学会（ACOG）发布了子宫颈癌的筛查和预防实践指南（ACOG Practice Bulletin No. 157， Obstet Gynecol. 2016;127:185-7.），以替代2012年11月发布的第131号实践指南。ACOG实践指南主要是对妇产科医疗实际工作各领域最新技术及临床治疗信息进行总结。这些实践指南及临床处理建议都是在大量证据基础上制定的。ACOG的实践指南对美国妇产科医生及相关医生临床工作起最主要指导作用。

ACOG 157号实践指南-《Summary of Recommendations and Conclusions》部分根据良好及一致性科学证据（A级）提出下述建议及结论：

●女性应从21岁起开始进行宫颈癌筛查。21岁以下女性除非有HIV感染，则不必进行宫颈癌筛查，且不必考虑初次性生活年龄或有无其他相关危险因素。

●21-29岁女性仅进行宫颈细胞学筛查，每3年一次。30岁以下不必进行联合筛查，也不必每年进行筛查。

●30-65岁女性推荐每5年进行一次细胞学加HPV检测的联合筛查；每3年进行一次细胞学筛查也是可以的。不必每年进行筛查。

●对于筛查来说，液基及传统涂片法都是可以接受的。

●对于此前筛查结果为明确阴性、且无CIN2或更高级别病变病史的女性，65岁以后应停止所有筛查。此前筛查结果为明确阴性是指细胞学结果连续三次阴性或最近10年内两次连续的联合筛查结果阴性，但最近一次筛查应在5年内。

●对于行子宫全切术（无宫颈）且无CIN2或更高级别病变病史的女性，应停止进行常规细胞学筛查及HPV检测，无需因任何原因重新开始筛查。

●具有下列危险因素的女性可能需要比针对普通女性制定的常规筛查指南更频繁的宫颈癌筛查：

▲HIV感染女性；

▲免疫功能低下女性（如实体器官移植者）；

▲出生前有过乙烯雌酚接触者；

▲此前曾有过CIN2、CIN3或宫颈癌病史者；

根据有限及缺乏一致的科学证据（B级）提出下述建议：

●具有CIN2、CIN3或原位腺癌病史的女性应从自发消退或恰当治疗后连续筛查满20年，即使超过65岁也应筛查；

●对于有子宫全切术妇女如果过去20年内有CIN2或更高级别病变、或宫颈癌的病史，则应连续进行筛查。此前所说的治疗后每3年进行一次单独细胞学筛查、共计20年的方案似乎对这组女性也是合理的。

●对于25岁及以上的女性，也可以考虑用FDA批准的HPV检查为主的筛查代替目前的细胞学为主宫颈癌筛查方案。然而目前的大多数学会的指南中，单独细胞学筛查、或联合筛查仍为首选推荐方案。如果应用HPV检测为主进行筛查，则应遵循ASCCP及SGO的临时指南。

●对于细胞学结果为ASC-US且HPV检测阴性女性，不管是在联合筛查、还是ASC-US馈性HPV检测，发生CIN3的风险都比较低，但相比联合筛查结果为双阴性女性来说风险稍高，因此建议第3年进行一次联合检查。

●30岁及以上的女性中，联合检测结果细胞学为阴性、HPV阳性者应按照下述两种方案之一进行：

▲12个月后重复进行联合检测。如果复查细胞学结果为ASC-US及以上异常、或HPV检测仍为阳性，则应进行阴道镜检查。否则第3年进行一次联合筛查。

▲可以立即行HPV基因分型检测查HPV-16及HPV-18感染情况。两种HPV基因型任一阳性者应直接进行阴道镜检查。两种HPV型均阴性者应在12个月后进行联合筛查，根据相应结果、按照2012年ASCCP修正的宫颈癌筛查结果异常处理指南进行临床处治。

主要根据共识及专家意见（C级）为主，提出下述建议：

●接种过HPV疫苗者和未接种疫苗者的筛查指南相同。

（文章详见——2015美国妇产科医师学会宫颈癌筛查和预防指南详解）