倪兆慧：CKD-MBD患者的心血管预后

心血管疾病（CVD）是CKD患者最重要的并发症和最主要的死亡原因。随着肾功能减退，患者逐渐出现一系列骨矿物质代谢紊乱。最早可检测的变化是骨调节激素的水平。25 羟维生素D3 及1，25 二羟维生素D3水平的下降、成纤维细胞生长因子（FGF）-23水平的异常、甲状旁腺激素（PTH）水平的增加在CKD 2～3 期已经出现，随后有钙磷水平的异常。

研究证实，患者的血清磷水平≥6.0 mg/dl，则全因死亡和心血管死亡风险显著增加。同时，与蛋白尿和血压一样，血磷升高还是CKD进展的独立危险因素。CKD患者心血管系统的病理改变主要包括大血管病变、小血管病变以及心肌病变。

大血管病变

主要包括动脉粥样硬化和动脉硬化（其以血管钙化和动脉壁僵硬为主要表现）。研究显示，随着肾功能的减退，患者的动脉壁僵硬度增加，血管钙化程度加重。而FGF-23通过调控CKD患者的矿物质代谢对心血管系统产生调节作用，其异常改变与CKD患者心血管功能紊乱和心血管事件密切相关。

随着CKD患者肾功能的减退，其矿物质紊乱、骨的改变与血管病变密切相关。当患者出现继发性甲旁亢，可存在高转运骨病，骨结构重塑，骨释放过多的磷、钙、镁沉积于血管和软组织中，导致血管钙化的出现。

研究显示，血透患者冠脉钙化的进展与患者的动脉壁僵硬度密切相关。CORD研究表明，血管钙化和主动脉僵硬度的进展与透析患者的心血管事件和死亡相关。

小血管病变

CKD患者的心脏小血管病变主要包括动脉壁增厚、血管平滑肌细胞肥大和内皮功能紊乱，且同样随肾功能减退而加重。FGF-23在其进展中同样具有重要作用。

心肌病变

CKD的心肌病变包括左心室肥厚和增大、心肌细胞数减少、纤维化和凋亡增加、冠脉钙化、冠脉血流降低和右心房增大。其中冠脉钙化起到重要作用。而FGF-23在其中同样发挥重要作用。

许多研究显示，透析患者钙磷水平异常与冠脉钙化的发生发展密切相关。而冠脉钙化和心瓣膜钙化与透析患者的全因死亡密切相关。最新发表的ADVANCE 研究结果显示，心瓣膜钙化是透析患者冠脉钙化和心血管病变进展的预测因素，与含钙的磷结合剂相比，非含钙的磷结合剂具有延缓透析患者冠脉钙化进展的作用。

正因如此，2009年，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）制定有关CKD-MBD指南，提请人们高度关注CKD患者骨矿物质代谢紊乱和血管钙化，原因在于其与CKD患者CVD、骨折和死亡密切相关。