产科大出血患者术中发生肺水肿一例

患者，女，32岁，体质量64kg

因“停经37+6周，要求入院待产”于2016年1月4日入住我院。

专科体格检查：体温36.6℃，脉搏95次/min，血压137/84mmHg（1mmHg=0.133kPa），胎儿发育良好，自主体位；宫高34cm，腹围98cm，胎方位枕左前位，胎心率140次/min。B型超声检查示：胎盘完全覆盖子宫内口及前壁下段，子宫前壁下段肌壁菲薄，子宫下份局部胎盘后间隙消失。4年前患者行子宫下段剖宫产，

既往患α型地中海贫血。诊断为：①凶险性前置胎盘，胎盘植入？②瘢痕子宫；③α型地中海贫血；④怀孕5次，生产1次，人工流产3次，37+6周宫内孕头位单活胎待产。拟行择期剖宫产术。既往病史无特殊。

术前生物化学（生化）检查：血红蛋白浓度为95g/L，血细胞比容（hematocrit，HCT）为31.5%，血小板浓度为157×109/L，凝血酶原时间为10.6s，部分活化凝血酶原时间为31.2s，总蛋白浓度为46.2g/L，白蛋白浓度为22.5g/L。

患者进入手术室时无创血压监测显示血压为100/60mmHg，吸空气时氧饱和度为99%，心率为100次/min。

给予面罩吸氧，双上肢肘正中静脉及颈外静脉穿刺置入16G留置针。采取腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔给予0.5%布比卡因12mg，硬膜外给予2%利多卡因5mL作为试探剂量，麻醉平面控制在胸6。手术开始后发现胎盘植入，开腹后20min取出胎儿。改行气管插管全身麻醉，麻醉诱导使用咪达唑仑2mg，丙泊酚150mg，舒芬太尼15μg，氯化琥珀胆碱100mg，维库溴铵5mg。采用2%七氟醚和间断追加维库溴铵维持麻醉，持续泵注多巴胺8μg/min维持血压。潮气量设定为8mL/kg，呼吸频率为12次/min。手术开始150min时气道阻力增加至25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），听诊双肺，双肺散在湿啰音。给予去乙酰毛花苷0.2mg以及呋塞米20mg后气道阻力下降至18cmH2O，双肺湿啰音减少。手术持续时间为165min，出血量为7000mL，液体输入量为10360mL，输入红细胞悬液12.5U，新鲜冰冻血浆600mL，尿量3050mL。患者术后带管进入重症监护病房。

产科大出血是孕产妇死亡的主要原因之一。全球每年约有50万孕产妇死亡，其中1/4是由出血引起的，而在发展中国家，产后出血的死亡率高达1‰。产后大出血的各种专家指南和共识为临床工作提供了准则，更有利于改善产科大出血患者的预后。但在临床工作中，对于每一位产科大出血患者的术中管理仍有很多的细节需要仔细斟酌。产科大出血的特点为多而快，需要紧急输入大量异体血及血制品。产科大出血成功处理的关键在于产科医生的有效止血、充足的血液制品供应和恰当的术中管理（容量管理和生命体征的管理）。该例患者在大出血抢救过程中出现肺水肿严重并发症，主要从以下几方面进行分析：①术前评估。术前除患者基本情况的评估外，还应充分了解患者的产科相关病史、胎盘植入的严重情况、耐受大出血的能力，进行充分的术前准备及合血。②麻醉方式的选择。应根据患者的基本情况、手术要求、相关的风险和麻醉医生的经验决定。有研究显示剖宫产大出血的患者在手术中大部分由椎管内麻醉转为全身麻醉。本例患者同样如此，开始选用腰硬联合麻醉，既保证麻醉效果又避免全身麻醉药物对胎儿的影响，当术中开始大出血，迅速改为全身麻醉，保证患者的氧合，同时便于实施抢救。③循环监测。产科手术术中出血量估计主要统计吸引瓶内血量及纱布、会阴垫重量，阴道内出血量很难准确估计。因此需要结合一些循环监测方法以便于综合判断患者血容量的变化。常用的包括无创循环监测和一些有创监测，无创监测指标包括血压、心率、尿量等，有创监测指标包括有创血压、中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）、肺动脉楔压等。有创血压可以实时、连续、准确地监测机体血压变化，血压随呼吸的波动度仍然可以反映机体的容量情况。动脉置管通道可以用于血气分析，用于动态监测血红蛋白浓度变化，协助了解出血情况和指导输血。本例患者在出现大出血时，及时进行了有创动脉压监测和血气分析。CVP可用于判断血容量与心脏功能。该例患者未能提早植入中心静脉导管监测CVP，指导输血输液，未能及时发现晶体液输注过多的情况，这增加了患者肺水肿发生的可能性。对于术中大出血风险极高的患者，应有可靠的监测手段来指导输血输液，保证患者微循环的良好灌注又要避免如肺水肿等并发症的发生，提高临床安全性。④液体管理。术前开放有效的静脉通道对于有大出血风险的患者具有重要意义。该例患者外周植入3个16G的留置针，当患者出现大出血时，3个外周静脉完全开放，患者的输液速度约为645mL/min。⑤肺水肿的发生。术中液体管理的目标是既要满足组织的灌注与氧供，又要避免液体输注过多导致组织水肿。肺水肿的产生与毛细血管静水压增加、血浆胶体渗透压下降、肺毛细血管通透性增加有关。输血相关性肺损伤是与输血相关的急性肺损伤。诊断标准为：A.急性肺损伤；B.输血前不存在急性肺损伤；C.输血过程中或完毕后6h内发生；D.不存在其他导致肺损伤因素。该例患者肺水肿发生在输血过程中，但是氧合指数为371，且按心源性肺水肿处理有效。因此该患者并非由于肺毛细血管通透性增加引起，而是与肺毛细血管静水压增加和胶体渗透压下降有关。手术开始前，该患者接受了液体预充。预计大出血的患者，适度的血液稀释可以减少血红蛋白的丢失。HCT为30%时氧供达到最大。该患者基础HCT为31.9%，患者在手术开始前输入液体2000mL（晶体液1500mL、胶体液500mL），HCT为28.6%。这既不能保证最佳的组织氧供，又增加心力衰竭及肺水肿的风险。手术过程中，在输入红细胞悬液前，给患者短期内输入了大量晶体液。肺血管内液体进入肺组织的量与肺毛细血管内静水压成正比，与血管内胶体渗透压成反比。该患者在短期内输入大量晶体液增加了毛细血管内静水压。该患者术前总蛋白浓度为46.2g/L，胶体渗透压为197.7mmol/L（胶体渗透压=血浆总蛋白/2.14×2），远远低于正常胶体渗透压水平（289.2～385.6mmol/L），输入大量液体后进一步降低，这促进了肺水肿的产生。目前，对于大出血的患者多主张限制性输液，在出血得到有效控制前，维持较低的平均动脉压满足重要器官的灌注。输注血液成分前输入大量液体容易导致凝血功能障碍。从表1得知，在手术开始的30min内，尽管出血量达到1500mL，但3个16G的通道未能有效管理，共输注了晶体液5200mL和胶体液1000mL，短时间内输入大量液体是导致该患者肺水肿的主要原因。该患者通过增加尿量排出和增强心脏功能后好转。因此，对于术前贫血、低蛋白血症的患者，出现大出血时保证足够的通道是很有必要的。但是关注组织低灌注的同时，应注意输液速度，尽早输血，避免输注过多晶体液。综上，产科大出血患者死亡率高，充分的术前准备、术中采取恰当的循环监测措施以及良好的容量管理尤为重要。对于术前贫血、低蛋白血症的患者，血液稀释应谨慎。出现大出血时，应注意输液速度，尽早输血，避免输注过多晶体液导致肺水肿的发生。