张马忠：小儿麻醉对孩子的影响到底有多大？

在临床上，小儿麻醉医生选择镇静和（或）麻醉，主要有以下列目标为原则：

1.保护患儿安全和利益。
2.减轻患儿躯体不适、疼痛。
3.控制焦虑，使心理创伤最小，尽力使患儿遗忘。
4.控制行为和（或）活动来完成诊断（治疗）操作。
5.使患儿安全脱离医疗监护。

鉴于此，实际上很多小儿临床创伤或非创伤操作和检查均需在镇静和（或）麻醉下进行，包括超声检查、CT（计算机断层扫描）和MRI（核磁共振成像）、气管镜、胃肠镜、骨髓穿刺、深静脉穿刺、脑电图检查、心电图检查等。而成人在进行以上临床常用检查时均无需麻醉和（或）镇静。

关于镇静和（或）麻醉

我一直使用“镇静和（或）麻醉”一词，而非麻醉，这是因为镇静、麻醉几乎使用完全相同的药物。虽然镇静、麻醉两者在概念上有明确的区分，但实际上具有连续性。镇静特别是深度镇静与全身麻醉之间的变化缺乏明确的临床指征，所以有时虽然是镇静，但实际上已经进入麻醉状态。再高明的麻醉医生也不可能在临床工作中做到精确掌控镇静、麻醉完美分离。

有不少家长会有疑问，小儿（特别是新生儿）能感知疼痛吗？常常会请求医生，“能不做麻醉和（或）镇静？”需要明确的是：儿童，即便是小婴儿，也是可以感知疼痛并对疼痛产生一系列的生理反应；童年时期的不良记忆会影响患儿今后的生活，如果没有麻醉和（或）镇静，临床诊疗操作的痛苦经历和记忆会延续终生，造成患儿的社会、心理问题，如暴力倾向等。

镇静和（或）麻醉药物的安全性和代谢情况

麻醉的起源实际上可以追溯到我国古代华佗发明的“麻沸散Tsu san sen”，但缺乏该药存在的证据。1846年美国的莫顿医生在麻醉总院演示乙醚麻醉，而在此之前美国的朗医生已经开始实施临床麻醉，他施行的第二例麻醉病例即是小儿。因长期以来，作为社会的未来，儿童一直是社会的保护对象，临床使用的几乎所有镇静和（或）麻醉药物上市前均未在儿童实施过临床实验，因而小儿麻醉的历史并不短，但发展远滞后于成人麻醉。

尽管上市前未进行儿科临床实验，但在成人临床使用的绝大部分镇静和（或）麻醉药物均已应用于小儿镇静和（或）麻醉，如今，每年接受麻醉和手术的患儿有数百万例之多。数十年的使用表明，其安全性类似于成人。

相比较成人而言，小儿镇静和（或）麻醉的给药途径多样，包括静脉给药、吸入给药、直肠给药、鼻腔给药、皮下或肌肉注射，其他还有（依据麻醉方法）椎管内给药（包括骶管给药）、蛛网膜下腔给药、神经阻滞（药物注射与神经丛周围）等，其中静脉给药和吸入给药在小儿麻醉中更为常用。

关于镇静和（或）麻醉药物的代谢。成人与小儿最大区分在与“生长和发育”，这个过程中我们可以看到小儿的身高、体重存在巨大变化，同样代谢某些镇静和（或）麻醉药物的酶也在不断的生长发育过程中。但小儿对镇静和（或）麻醉药物的代谢不能一概而论，儿童不是缩小的成人，决定儿童药物效应的因素不仅多元而且复杂，药物的吸收、分布、代谢和清除过程可能不同于成人；即使药物浓度一样，药效反应强度和性质也可能不同；疾病的种类也不一样，有些疾病仅仅发生于儿童，有些疾病的病程与成人不一样，病因也不尽相同。但对于不同的镇静和（或）麻醉药物由于代谢途径、代谢药物的酶的发育程度不同，有些药物在小儿的代谢可能减慢，但有些药物代谢可能增强，如果按照公斤体重计算剂量的话，部分药物的用量大于成人，例如我们常用的一种镇痛药物“瑞芬太尼”和静脉麻醉药“异丙酚”。

众多家长所担心的“麻醉药物会不会影响孩子智力？”事情的最初起源是1999年发表的一篇论文，该文结论认为使用NMDA受体阻滞剂（临床常用的氯胺酮即属于此类药物）后新生动物的大脑细胞凋亡增加，并进而影响神经系统的发生；随后2003年，又有作者发现用咪唑安定、笑气和异氟醚麻醉（俗称鸡尾酒麻醉）新生大鼠6小时后，大鼠海马（大脑的一个功能区，与学习记忆有关）的某个生理功能受损，并导致大鼠4周～4个月时出现空间认知障碍。这些及后续研究迅速在麻醉医学界和社会引起了强烈关注，事实果真如此吗？

关于动物实验，有几点值得注意：① 所用剂量常远大于临床（人类），例如氯胺酮用量高达20～100mg/kg，临床为2mg/kg；异丙酚用量高达10～60mg/kg，临床为1mg/kg；咪唑安定用量高达9mg/kg以上，临床常用0.1mg/kg。②动物实验的麻醉是一种“糟糕”的麻醉，麻醉后接近一半的动物将会死亡，由此侥幸生存下来的动物可能经历由于极深度麻醉导致的缺氧、内环境紊乱等一系列并发症。③人体（哺乳动物）的神经发生在出生前已经完成，仅保留部分脑区的神经再生功能，海马是其中之一，关乎学习和记忆能力。但其中的细胞凋亡属于正常的生理性新陈代谢。迄今仍未发现镇静和（或）麻醉诱发大脑细胞的凋亡和学习记忆之间的因果关系存在。

人类的学习、智力等受多种因素的影响，而且学习能力不仅仅是学习数学、语文、物理等。此外，一般而言，双胞胎生活的环境几乎完全一致，如果一个接受麻醉手术，另外一个未接受，可能更具说服力（当然不可否认，就算是双胞胎，学习能力也各有所长）。可喜的是，已有的回顾分析证实镇静和（或）麻醉没有影响。麻醉医学界长期以来一直认为麻醉会导致成人手术后精神障碍，但最新的研究表明，住院病人中，内科病人和外科病人精神障碍的发生率相同，请注意内科病人一般不会接受手术和麻醉。

2007年美国食品药品监督管理局（FDA）咨询委员会总结认为“基于现有的证据，没有必要改变临床麻醉现状”；2013年专家观点认为“就算（假如）麻醉对神经系统有那么一点点影响，如果改变患儿现有的麻醉技术或干脆不做麻醉则可导致对神经系统更大的危害”。

镇静和（或）麻醉术后的不良反应

中国有句古话“是药三分毒”，这同样适用于镇静和（或）麻醉药物，实际上部分镇静和（或）麻醉药物尤其是镇痛药物通常的原料即来源于“毒品”，所以大部分麻醉药物属于“管制药品”。

镇静和（或）麻醉后可能出现的不良反应包括过敏、呼吸抑制、恶心、呕吐、瘙痒、烦躁、寒战等。当孩子出现过敏和呼吸抑制时需迅速告知医护人员；恶心、呕吐术后也很常见，但大部分随着时间推移会逐渐消退，严重时（频繁呕吐或呕心）需提请医护人员及时处理，患儿呕吐时注意应协助其将头偏向一侧，将呕吐物排出体外，极度关注不要发生误吸（入肺）；瘙痒也可能与过敏相伴，程度不重时通常无需处理；术后烦躁多见，患儿常极度不配合，但也会随时间推移而逐步恢复，关于烦躁的原因，猜测很多，但均未得到证实。人类从一种意识状态过渡到另一种状态时通常会伴随情绪改变，例如小儿早上起床时可能会发顿脾气，从镇静和（或）麻醉到苏醒可能与此类似。

术后烦躁的患儿，家长应注意的是防止患儿坠床，以免造成更大的伤害；寒战时应注意保暖，但保暖并不一定会消除寒战。需要提醒的是，有些患儿可能经历两次手术，比如左眼和右眼分次手术，两次手术后出现的不良反应可能不同，这与麻醉药物、手术环境、病房环境，所用药物、摄食的食物等均可能有关。镇静和（或）麻醉手术后应重点关注：患儿意识是否恢复、呼吸是否平稳（与手术前对比）、皮肤颜色是否如常。总之，术后护理需要家长和医护人员的共同努力，儿童是我们的未来，我们应共同呵护好他们。

文/张马忠  上海儿童医学中心麻醉科主任医师，教授，博士生研究生导师，擅长小儿各科麻醉。