唯独钾离子危急值，这道题怎么解？

【前 言】

人体中的钾离子98%存在于细胞内，细胞外液钾离子仅占2%，加上钾离子是细胞内液主要的阳离子，也就解释了为什么我们测的血清钾浓度为3.5到5.5mmol/L。但有时候我们会遇到血清钾高的离谱，这是为何呢，我们又该如何循着现有的蛛丝马迹找到问题源头呢？

【案例经过】

某日在查看检验结果时，一个异常的生化数值引起了注意，钾离子13.52mmol/L（危急值），如图1，此时第一反应便是：血清混有EDTA—K2成分。这熟悉的感觉，不会是哪个新入职的采血人员将血常规管部分血液倒入生化管“充数”吧？可发现该患者血清总钙却正常，这与EDTA螯合钙离子导致血清总钙下降的逻辑是互相违背。

图1

于是查询该患者当日更多检查进行分析，恰好该患者送检生化管同时，还有一份血分析标本，其血常规结果如图2，由于有历史结果记录的原因，可明显发现与患者之前血常规结果存在一定出入，尤其是血红蛋白（HGB）在四天时间里从129g/L降至92g/L。

图2

HGB下降的比较快，消化道出血？外科相关手术后？疑问接踵而至，便进入电子病历系统查阅病程记录一探究竟（如图3）。但患者自入院以来仅进行康复治疗，并无手术史，同时也未见有消化道出血的记录。

图3

此时，重新查看血分析报告，发现除了HGB下降非常明显外，可以看到WBC、RBC、HCT、PLT均较之前结果有所下降，只是在对比报告时我们存在一定的思维误区，会优先对比HGB结果。如此看来，本次的血常规结果更像是被“水”或某种液体稀释了一样。

进入住院医生系统，从药品医嘱入手，如图4可看到有一个长期医嘱在执行：10%氯化钾注射液。而10%氯化钾注射液与其它溶液（本案例为500mL氯化钠溶液）混匀后静脉滴注其速度需慢不宜快。若静滴按一分钟40滴液体，一滴按0.05mL计算，滴注完500mL溶液需要4小时多。11：55分便停止滴注，血常规采样时间为9：55分，推测血常规、生化标本是在静脉滴注开始后所采集的血液，且还是同侧输液采血，如此便可解释为何高钾、WBC下降、HGB下降、HCT下降、PLT下降。

图4

【案例分析】

另外，钠离子和氯离子也可以进一步佐证此猜想，如图1此次的钠离子143.5mmol/L，氯离子115.9mmol/L，查看患者之前所做电解质记录如图5，钠离子及氯离子基本维持在135.5～138.6mmol/L、95.6～96.5mmol/L，也就是说患者之前即便进行了长期医嘱的滴注（500mL氯化钠溶液），其生化的钠离子与氯离子也没有进行比较大幅度的升高，这与机体的电解质平衡有关，所以可推测本次生化标本混有钠离子、氯离子溶液，也即是同侧输液采血时候不仅把药物液体中的钾离子截留了一部分到采血管，同时也带入了钠离子和氯离子。

图5

最终本案例检验前采血过程大致为：患者10%氯化钾及500mL氯化钠溶液混匀后手背滴注，经管医生开出检查，于是乎采血人员在同侧的肘部静脉进行采血，手背静脉滴注的氯化钾、氯化钠恰好被肘部静脉采血针截留到采血管，进而引起血常规标本稀释、生化结果高钾、钠离子及氯离子较之前升高。

通常我们遇到的钾离子大于10mmol/L的危急值较多见于EDTA—K2混入生化管，除了常见的将血常规标本倒入少量血液在生化管“充数”外（因为检验科对血量一般有要求），也可见于采血顺序的错误，如血常规管放在生化管之前抽血，在采集血常规管时边抽边混匀，致使采血针头携带少量EDTA—K2，进而污染下一管生化管。

下到病房后，自己与该病区护士站沟通才得知，原来检验与护理的采血顺序果真不一样（即便是对比检验与护理教材关于采血顺序，两者间也有部分出入）。在护士站看来血常规容量小，所以放在前面抽，而生化管容量大（5mL），采血针塑料部分回流的血液可进一步补充生化管血量。这听完，不得不捏把汗，怪不得大家现在比较容易见到检验前假性高钾血症。

【总 结】

目前，生化室可开展的检测项目数量较多，而分析前质量控制已成为影响临床生化检验质量的关键因素，是一个不容忽视的问题，要求医生、护士、护工和检验人员一起加强重视，加强培训和管理，建立周密的质量考评体系，才能全面提高生化检验质量。

本案例通过发现钾离子危急值，怀疑标本有疑问，结合血常规报告及病程记录，进一步怀疑标本稀释的可能，最后在医嘱系统中发现问题源头，并构思还原当时场景，在这过程中不仅提示我们审核报告需多加结合相关结果信息进行排查线索，同时也得益于病历系统及医嘱系统的完善可供我们查阅、排除、确定最终的源头在哪，故完善实验室的信息化将有助于检验师发现问题并找到问题。

【参考文献】

[1]夏乐欢，夏勇.加强分析前生化检验质量控制[J]检验医学与临床，2012，9(1)：73-74