血脂异常的家庭监测与非药物管理

血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要危险因素之一，是一种以致动脉粥样硬化（甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇）和保护性脂质（高密度脂蛋白胆固醇[HDL-C]）失衡为特征的疾病。在我国，成人血脂异常患病率达40.40%，还有逐渐上升的趋势，这与我国人民的生活水平明显提高、饮食习惯改变等原因有密切关系。为此，我们邀请到空军特色医学中心心血管内科刘丽芳主任医师，为大家带来“血脂异常的家庭监测与非药物管理”的相关内容分享。

正确认识血脂异常

血脂异常通常指血清中胆固醇和/或甘油三酯水平升高，俗称高脂血症，也泛指包括低高密度脂蛋白胆固醇血症在内的各种血脂异常。血脂异常可见于各年龄及性别的人群，且随年龄增加患病率逐渐升高，发病高峰在50~69岁，50岁以前男性发病率高于女性，50岁以后女性发病率高于男性，某些家族性高脂血症还可见于婴幼儿。

临床上需要重点关注的人群包括：ASCVD病史者、存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群、有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病）或有家族性高脂血症患者、皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。

对血脂监测的建议：20~40岁人群至少每5年检测1次血脂；40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；ASCVD患者及其高危人群，应每3~6个月检测1次血脂。

血脂异常的非药物管理

血脂异常的非药物管理包括生活方式干预、微生态调控、血浆置换、基因指导治疗等。

1.生活方式干预

生活方式干预：包括优化食谱、控制体重、保持适当运动量、戒烟、控制酒精摄入等。

（1）高胆固醇血症饮食治疗方案

高胆固醇血症的饮食治疗方案包括：控制能量摄入，严格限制胆固醇含量高的食物，每日胆固醇摄入量控制在200 mg以下。饮食中脂肪占总能量比＜30%，其中饱和脂肪酸＜7%，单不饱和脂肪酸＞15%，多不饱和脂肪酸10%。膳食中碳水化合物占总能量55%以上，应该以多糖为主要来源。适量蛋白质可由瘦肉、鱼类、禽类（去皮）、脱脂奶、大豆制品等提供。建议食物蛋白质所提供能量在15%左右，用非油炸的大豆制品代替部分动物蛋白，有利于降低血浆胆固醇。增加富含膳食纤维的食物，如各种粗杂粮、整粒的谷物、未加工的豆类，新鲜的蔬菜、水果等。

（2）高甘油三酯血症饮食治疗方案

高甘油三酯血症（TG）的饮食治疗方案：控制总能量，限制碳水化合物摄入，不超过总能量的55%。碳水化合物来源以含多糖的食物为主，如谷类，薯类等；避免摄取蔗糖、葡萄糖或果糖等简单糖，如白糖、红糖、甜食、含糖饮料、各式糖果、糕点、果酱、水果罐头等加糖制品。适当增加粗杂粮摄入比例，避免食物过于精细。减少膳食中饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入，增加单不饱和脂肪酸。在增加单不饱和脂肪酸摄入的前提下，脂肪占总能量百分比可适当放宽到40%，其中饱和脂肪酸＜10%，单不饱和脂肪酸＞20%，多不饱和脂肪酸10%。增加含n-3脂肪酸的食物，如鱼类特别是深海鱼。膳食中胆固醇摄入＜300 mg/d。适当增加蛋白质，尤其是大豆蛋白。不宜饮酒，因为酒精除了给身体提供更多的能量外，还可促进甘油三酯合成使TG升高。其他请参考高胆固醇血症饮食原则。

（3）低高密度脂蛋白血症治疗方案

低高密度脂蛋白血症的饮食治疗方案，应维持理想体重，超重或肥胖者应逐渐减少体重至理想状态。戒酒或控制饮酒量，每日酒精量不超过20 g。增加运动，以持续、规律的有氧运动为主。其他请参考高胆固醇血症饮食原则。

2.血脂监测

治疗过程监测分为非药物治疗、服用调脂药物两部分。其中非药物治疗开始后需要在3~6个月内复查，如果指标达标继续进行非药物治疗，并在6个月~1年后复查，长期达标后需每年复查一次。非药物治疗不达标需要联合药物治疗，服用调脂药物后需要在开始治疗后4~6周内复查血脂、肝功能、肌酸激酶，如血脂达标且无不良反应，可每6~12个月复查1次；长期达标者可每年复查1次。如血脂未达标则需调整降脂药剂量或更换药物，或联合应用不同作用机制的降脂药物进行治疗。每当调整降脂药物种类或剂量时，都应在治疗6周内复查。

3.血浆置换

血浆置换分为脂蛋白血浆置换及血浆置换。脂蛋白血浆置换，主要用于纯合子家族性高胆固醇血症，或用于以下情况的杂合子家族性高胆固醇血症患者：伴冠心病的高危患者、对他汀类药物不耐受患者及药物治疗后LDL-C仍较高者。血浆置换，通常用于高甘油三酯血症性胰腺炎患者，可以快速清除血中的甘油三酯。

4.微生态调控

目前通过实验已经发现许多肠道菌种会对血脂水平造成影响，肠道菌群影响血脂的机制包括：①结合胆酸；②减少肠道脂质吸收；③胆固醇与未结合胆盐的共沉淀；④将胆固醇吸收并结合到益生菌的细胞膜；⑤将胆固醇转化为粪甾醇；⑥抑制肠道胆固醇转运体Niemann-Pick C1 like在肠细胞中的表达；⑦抑制肝内胆固醇的合成（可抑制HMG-CoA还原酶）等。因此未来的控制血脂方式，有可能是通过使用益生菌或肠道菌群移植。

5.基因指导治疗

目前对血脂的基因指导下的治疗也在不断探索，其中有很多的可能性：①与表观遗传学关联潜在的后代血脂异常提前干预；②一些基因位点的多态性与血脂异常有关，且生活方式干预可较特异地对抗其影响，通过基因检测发现潜在的血脂异常，提早启动特异性干预。这些都将是未来基因治疗不断探索和发展的研究方向。