DRG未走，DIP已来，医院医生如何应对？

国家医保局选择了30个城市作为DRG试点，2021年启动实际付费。

最近经常听到的一句话，“DRG还没搞清楚，现在又来个DIP，不知道该如何处理？”明显感觉到“集体焦虑”，认真学习和了解DRG与DIP政策就知道，DRG与DIP医保付费不会两种方法在一家医院“并用”，医院不是“怨天尤人”，需要加快政策研究，发挥绩效考核指挥棒导向作用，练好内功备好“防风衣和雨具”，迎接医保支付改革“暴风雨”来袭才是真谛。

DIP是Diagnosis-Intervention Packet的英文缩写，中文全称为大数据病种组合，实质上是一种分组方法。由于大数据病种分值付费是基于这种分组方式开展的分值付费工作，因此DIP也成为了大数据病种分值付费的代名词，即以大数据技术为基础，从海量数据中发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征，对病案数据进行客观分类，通过一定区域范围的全样本病例数据形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

DIP指的是区域点数法总额预算和按病种分值付费，是用一个模糊数学的办法来解决医保支付的问题，包括了按病种付费和总额预算管理，这种付费方式将统筹区域内所有医疗机构的利益捆绑在一起，让医疗机构结合成“命运共同体”，彼此之间相互监督和约束。DRG、DIP双管齐下，医疗市场将发生前所未有的变化。

DRG实施中面临的挑战

DRG作为一个完完全全的舶来品，在中国的推广和发展与改革开放的的步伐高度重合，早在1988年，北京市成立医院管理研究所，首任所长黄慧英在建所之初就明确了要跟踪国外研究动向，将DRG作为研究目标，探索建立“科学地评价医院投人产出、合理控制医疗费用、推动医疗服务质量不断提高的有效方法。至此，DRG在全国的研究正式开始，也为后来国家推广DRG医保付费方式改革奠定了基础。进入21世纪，电子病历迅速发展和推广，为DRG的实施提供了数据基础，DRG迎来高速发展。

但是，中国地区间不平衡，同一地区医院间不平衡等众多特殊状况，让DRG实施起来，面临困难重重。

然而，2020年11月11日在武汉举行的“DRG付费国家试点城市支付改革论坛”上，30个DRG国家试点城市“成绩单”不尽如意，有8个试点城市未通过国家专家组评估，与CHS-DRG分组方案（核心组）的匹配程度”这项指标，匹配程度90％以上的城市只有8个，有3个城市的匹配程度在30％以下，暴露出诸多问题。

而在半个月前10月12日国家医保局正式开展按病种分值付费（DIP）试点工作，11月3日国家医保局公布了DIP试点城市，多达71城，11月9日，国家医保局发布全国DIP技术指南以及DIP目录库。DRG与DIP医保付费改革全国两步走的格局形成。

同时，DRG对数据质量、信息系统改造、管理和技术水平要求较高，国际上试点周期一般在3-5年以上。DIP主要依据既往数据中诊断与诊疗方式的匹配确定，因而对病案质量要求不太高，且不少经办机构已有按病种付费和总额预算管理的经验，调整难度相对较低。同时，医院习惯于按项目付费，DIP的展现形式和价格的直接对应性让临床接受程度更高，从临床路径的管理上DIP也更容易实现。

DIP可能是当下可能更合适的措施

DIP有助于解决地区不平衡的问题。DRG分组器全国一盘棋，而DIP目录库则可以依照区域特点来建立，我国人口基数大，各地经济发展水平不一，加之气候差异大，地方性病种各具特色，所以DIP的目录库基于区域的病种集聚而成，会更加符合我国的实际情况。

DIP对信息化系统要求相对较低，合适基层。DRG对数据质量、信息系统改造、管理和技术水平要求较高，国际上试点周期一般在3-5年以上。DIP主要依据既往数据中诊断与诊疗方式的匹配确定，因而对病案质量要求不太高，且不少经办机构已有按病种付费和总额预算管理的经验，调整难度相对较低。同时，医院习惯于按项目付费，DIP的展现形式和价格的直接对应性让临床接受程度更高，从临床路径的管理上DIP也更容易实现。

支付方式，DIP的后付费方式，更符合医保的利益。DRG付费中要求试点地区在总额的前提下提前制定DRG组的支付标准，属于预付。而DIP因为采取区域点数法总额预算，最后才确定DIP组的支付标准，属于后付。预付和后付对医院的激励约束机制不同。后付制对医院来说与医保的相对议价权更高，能更好的在总额预算下进行运营成本预判。医保支付方式的改革最佳效果即是：医保、医院、医生、患者均获益，DRG同病同价，结余留用，超支自负，总额预算下DIP同病不同价（基层病种除外），结余留用，超支分担。医保或多或少都会达到一定程度的控费，过度医疗的现象会有所遏制。但医院是否会有结余，医生绩效是否受影响，患者的治疗是否会受到影响，目前还是未知数。

因此，目前DRG试点城市30城，DIP试点城市71城，DIP完胜。

DRG不仅是支付工具，还可以用于绩效考核

DRG除了可用作一种支付工具，还可用作绩效考核。DRG入组率：充分反映医院的管理水平，反映首页数据质量；DRG权重数的多少也整体反应出医务人员的风险程度、时间和精力的付出等;CMI值考核。CMI（疾病组综合指数）是指一家医院/科室平均每份病例的权重，反映的是医院收治病例的总体特征。而DIP在绩效考核方面就略显薄弱，DIP对首页数据要求较低，且无关键指标反映首页数据好与坏，其次，CMI值难以体现，需要靠专家团队去测算后计入医疗机构系数加成，无法对单个科室进行测算，无法体现单个科室的病种收治难度。所以在绩效考核方面，DRG完胜，DRG算是一种优化的策略和方法。

目前的DRG是“两套体系”不统一，一套是卫健主管部门的DRG，更侧重绩效评价，医院需要重视，因为涉及到绩效大考的成绩，影响医院的“面子”；一套是国家医保部门的DRG（CHS-DRG），更侧重付费，医院更加重视，因为影响到医院的“票子”，两套体系规则不一致，计算结果差异，不知道“谁对谁错”，把医院搞得“焦头烂额”，不知道如何处理“才是对错”。

正在陷入DRG两套体系“焦灼”时期，还没搞清楚到底DRG是怎么回事？又来了“DIP”，犹如“雪上加霜”，出现了“集体焦虑”现象，甚至“顺其自然”的集体无意识，已经影响到医改最后“一公里”公立医院改革的深入。2

DRG与DIP是医保付费两种不同的方法，都是基于价值医保的“预付费”原理，改革按照项目后付费制度的不合理现象。

DRG医保支付方式改革包括DRG分组和付费两部分。其中规范和科学分组是DRG实施的重要前提，精确付费是DRG实施的重要保障。遵循“临床特征相似、资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算，实现从MDC到ADRG（376个核心组），直至DRG （618个）组的逐类细化。国家医保局选择了30个城市作为DRG试点，2021年启动实际付费。

DIP医保支付改革，是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。国家医保局选择了71个城市作为DIP试点，2021年度实际付费。

为何DRG和DIP试点有交叉的试点城市？

就是试点城市两种医保支付方式并用，会有三种模式，一种模式，在三级医院使用DRG支付，在三级以下医院使用DIP支付；一种模式，全部实行DIP支付，三级医院再使用DRG考核支付；一种模式，DRG与DIP双规模拟，一种方式为主。

所以，医院不用担心，一般情况，DRG与DIP两种方法不会在你家医院“并用”。

医院要练好内功备好“防风衣和雨具”才是真谛

DRG\DIP医保支付大势所驱，还要清楚数据源都是基于病案首页采集数据，并且绩效国考，无论三级还是二级公立医疗机构7项指标来自于病案首页自动采集计算，可见病案首页的重要意义，需要发挥绩效考核指挥棒作用，才能破解“集体焦虑”。

1.绩效导向“向病案首页”要待遇

无论是DRG还是DIP，重要的参考依据就是“病案首页”，正确规范完整填写病案首页，是DRG\DIP支付的重要凭据，绩效要导向关注“病案首页”质量，按照“病案首页”终末质控评分率设计绩效。

■病案绩效=病案首页数量×每份病案绩效单价×病案首页终末质控得分率

2.绩效导向“向正确编码”要待遇

无论DRG还是DIP，都是基于病案首页上确认的疾病诊断编码，作为支付参考的重要凭据，疾病编码的重要性可见一斑。主诊断是否科学合理，直接影响到医保支付率。所以，医院绩效设计就需要重点关注，加强逻辑关系不合理的“高（低）套编码”的绩效考核。

■编码套高（低）绩效考核=编码绩效×编码套高（低）指数考核

3.绩效导向“医疗服务能力提升”要待遇

DRG还是DIP，是基于价值医保付费，对风险高、技术难度大的病种，支付水平较高，一般情况，医疗服务项目收入占比越高，该病种的CMI值相对较高，医保支付率越高。所以，要加大医疗服务项目的绩效激励，扩展医疗服务广度和服务的技术难度，激励提高医疗服务能力。

■医疗服务能力绩效=医疗服务项目收入积分×积分单价

4.绩效导向“向医疗效率提高”要待遇

DRG采取时间效率指数和费用效率指数，是基于区域平均医疗效率指标作参考支付制度， DIP采取区域平均医疗费用做参考设计，因此，医院绩效设计需要激励导向，提高医疗服务效率，才能获得较好的医保支付率。

5.绩效导向“向成本控制贡献”要待遇

无论DRG还是DIP，都是基于预付费原理，给病种收入设定的“封顶线”，倒逼医院从激励多做项目多收入才能多得的绩效模式，向成本控制为主转型升级。

■DRG/DIP结余=（DRG/DIP医保收入+患者自费收入）-DRG/DIP病组成本

■DRG/DIP成本绩效=DRG/DIP结余×@%×KPI考核得分率

总之，面对DRG\DIP医保支付大趋势，抱怨和逃避不能解决问题，加快研究、学习，做好准备，迎接医保支付改革“暴风雨”来袭才是真谛。

小结

现在目前DRG以及DIP全国试点工作两步走，但目前DRG试点存在诸多问题，数据质量达不到要求，入组率偏低的情况尤为明显，但DRG是把双刃剑，不妨换个思路，针对现阶段医院绩效考核的难点，是否以后会将DRG引入作为绩效考核工具呢？与此同时，医保总额预算这块“蛋糕”不动的情况下，操作便捷的DIP作为医保支付工具会不会更好一些？这仅仅是作者的大胆预测，未来还需要DRG和DIP的试点效果来决定。