会诊笔记——没有不典型的病人，只有不典型的教科书
2017-08-10 冯周琴 胡大一大夫
昨天下午，我应邀去某县医院会诊一位病人。又一次感到没有不典型的病人，只有不典型的教科书。
昨天下午，我应邀去某县医院会诊一位病人。又一次感到没有不典型的病人，只有不典型的教科书。
病例摘要：
女，44岁，农民，右利手。
于1天前晚上8时，正在吃西瓜时，突然感觉面部“发辣”，如涂抹辣椒一样。无头痛，无头晕和眩晕，无恶心、呕吐。旋即感到左下肢无力。告其丈夫“我是有病了吧？”。立即到县医院就诊。经过头颅CT证实为“脑干出血”。
既往体健，除有时稍有腹部不适外，无其他症状。10多天前在其妹妹家里曾经测过血压为170／100 mmHg，未治疗。父母均在，其母亲患有高血压，曾经患脑梗塞。
体格检查：T37.3°C，P76次／分，R16次／分，BP150/94mmHg。头颈，心、肺、腹部未见明显异常。神志清楚，语言流利。双侧眼球位于正中位，无偏斜，向右注视时可见向右的水平性眼震。双侧额纹对称，左侧闭目力弱，睫毛征（＋），左侧口角变尖，略下垂。伸舌正中位。左上、下肢肌力3级，右侧正常。双侧上、下肢肌张力无异常，左上、下肢腱反射略活跃，双侧足蹠反射中性。双侧深浅感觉检查未见异常。无脑膜刺激征。
头颅急诊CT扫描结果如下：
1、没有不典型的病人，只有不典型的教科书。
教科书中关于脑干出血的描述是：脑桥出血临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、侧视麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量小时，患者意识清楚，可表现为一些典型的综合征，如Fville综合征、Millard-Gubler综合征、闭锁综合征等。大量出血（大于5ml）时，血肿波及脑桥双侧基底和被盖部，患者很快进入意识障碍，针尖样瞳孔、侧视麻痹、四肢瘫痪、呼吸障碍、去大脑强直、应激性溃疡、出现中枢性高热等中线症状，将在48小时内死亡。中脑出血少见，轻症患者表现突然出现复视、眼睑下垂、一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，也可表现Weber或Benedikt综合征。严重者很快出现意识障碍、去大脑强直，常迅速死亡。按照教科书上的描述去按图索骥，这一位患者是难以诊断为脑桥出血和中脑出血的。
过去，我们常会抱怨某一例患者不典型。意思是这位患者的临床表现，与我们读书时学习的某种疾病的表现不一样。而实际上，不是病人表现不典型，而是教科书写得不典型。我们的医学先辈，那些最早报道某种疾病的临床表现的学者们，无疑都是极端聪敏的一批人。他们是在没有任何影像检查的情况下，以病理解剖的发现联系患者生前的症状、体征，两者进行对照、拟合，总结出某种疾病（如脑桥出血、中脑出血）的临床症状和体征。再把这些写成教科书让我们读。我们就根据我们学到的这些知识去面对，诊断临床上的新病人。
老师们用于写作教科书的那些病人无疑都是极为特殊的病人，他们只能代表那些极端的病人，而在临床中没有死亡，或没有得到病理证明的病例更多，更广泛，更多样，更“典型”。而教科书中的病例则是只代表疾病中的极端情况，那才是不“典型”呢！
2、没有影像检查，这一例病人极易误诊。
医生的误诊有多种原因，其中原因之一是经验不足。如果按照教科书去做临床诊断，病人很可能会考虑是大脑半球病变，也很可能会考虑是缺血性脑血管病。患者症状体征较轻。没有脑干病变的常见症状和体征，如意识障碍、眩晕、复视、构音困难、眼球位置变化、交叉性偏瘫或四肢瘫痪等等。临床体检仅发现左侧不完全性中枢性面瘫和偏瘫。定位诊断在脑干以上也完全合理。患者没有头痛，恶心，呕吐，意识障碍等全脑症状，无脑膜刺激征，考虑为缺血性脑卒中，动脉到动脉的栓塞，也合理。也能解释病人发病急骤的过程。根据脑CT结果，我们再来解释病人的体征。她的病变在中脑及脑桥之间。桥脑出血更多一些。病变不全在中脑，没有损害位于中脑被盖部的动眼神经核，自然不会有动眼神经麻痹。没有损伤脑桥被盖部，也就没有损害位于这里的面神经和外展神经，自然也不会有面神经和外展神经的麻痹。这个病人实际表现是腔隙性综合征，纯运动性轻偏瘫。
遗憾的是：这位病人没有进行磁共振检查，没有进行矢状位的脑扫描，对病变在脑干部的空间关系，看得不是特别直观。脑出血表现为腔隙性综合征者并不少见。因此，仅用临床表现来对神经系统疾病进行定位，定性诊断，在大部分情况下是准确的，但是，例外的情况常常发生，临床症状和体征并非总是可靠的。病史，神经系统检查，实验室检查，影像检查的完美结合，才是保证神经系统疾病诊断完美性的保证。在影像学飞速发展的时代，用影像学检查，延长我们的手和眼的功能，是完全必要的。要像学习叩诊一样学习影像诊断知识。
3、仔细研究病人，总能发现一些达成诊断的蛛丝马迹。
这位病人虽然症状不典型，但仔细询问和检查，还是有一些能够达成诊断的蛛丝马迹。比如，她有诱发性眼球震颤，她有高血压病史，她发病非常迅速，她面部“发辣”，会告诉我们怀疑高血压脑干出血的一些信息。
这位患者于十多天前，才第一次被发现血压升高。实际上她的高血压很可能已经持续好长时间了，只是没有检查，没有发现，没有治疗罢了。如果在早期能够发现，能够治疗，能够控制好血压和其他危险因素，她的脑出血有可能会避免。
5、与时俱进，不断学习。
是临床医生永远不能停止的课程。从这一例病人的诊断过程，和过去会诊过的许多病人的诊断过程，我深深地体会到，临床过程没有穷尽，学习没有穷尽。我们只有不断地学习，学习，再学习，才能跟上飞速发展的医学科学，才能永远不被时代所淘汰。当然，作为临床神经内科医生，必须认真学习基础知识，学习神经系统的定位、定性诊断知识，结合丰富多彩的实验室检查和影像学检查，才能更准确地诊断病人，治疗病人。
读 者 留 言
许瑞恒：
是呀！时代一直在变！当临床医生真的不容易，面对不知原因、预后（结局）的疾病，虽然有相应的诊疗指南，但天天都要做好多好多的决定，的确是相当大的挑战！
张月琴：
我认真拜读了冯教授详细的会诊记录：对病情、体征、检查都进行了细致分析和确切的神经系统定位。真是学习了！值得点赞！
张 捷：
冯主任作为老主任老专家，经验丰富，学识渊博，总结地真好。年轻一代医学生都应虚心向老主任学习，孜孜不倦，刻苦钻研。冯主任精益求精的精神让我很受感动。
肖丹：
分析得好。老医生的丰富经验就是这样子积累出来的，每个病例都是学习的机会，要进行诊断和鉴别诊断。CT和核磁共振等医学仪器的出现对于疾病的定位、定性起到积极的作用，并且可以指导治疗。根据典型的病人和CT等先进的医疗技术的诊断结果，对比观察，应该重新修改以往医学家编制的教科书，此重任落在尔等仍旧工作在临床第一线的医务工作者身上，任重而道远！
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#会诊#
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#不典型#
35
老师们用于写作教科书的那些病人无疑都是极为特殊的病人，他们只能代表那些极端的病人，而在临床中没有死亡，或没有得到病理证明的病例更多，更广泛，更多样，更“典型”。而教科书中的病例则是只代表疾病中的极端情况，那才是不“典型”呢！
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