JBJS：血浆金属离子不能独立监测金对金假体

虽然金对金的全髋关节置换有着良好的早期临床结果，但现在对于金属碎屑带来的安全性问题已经成为目前关注的焦点。特别是Depuy公司的金对金假体ASR XL的6年失败率高达49%，远高于其他类型的假体。该假体已在2010年8月由Depuy公司自主召回。

有学者认为应对金对金假体术后的血清金属离子水平进行监测，但目前即使对于功能不佳的ASR XL假体，相关临床报告的结果也有较大的差异，和失败率较低的同类假体相比，一些报道认为ASR XL术后血中金属离子水平明显更高，而另一些报道认为ASR XL术后血中的金属离子水平更低。除此以外，还有人认为，金属离子对于监测金对金假体术后金属碎屑的不良反应和假体失败率不够敏感。值得注意的是，虽然全血、血清和血浆中的金属离子水平相似，但不能任意互换。

有很多导致假体翻修的因素，包括与患者相关的性别、过敏体质，与术者相关的假体位置不良等。而更为重要的因素是假体设计的缺陷，其在人体内产生摩擦会导致边缘磨损，边缘磨损很重要的一个表现是实性或囊性炎性假瘤的形成，这意味着患者临床结果欠佳，甚至可能需要早期翻修。

为了明确ASR XL假体术后血浆金属离子水平和临床、影像表现的关系，EricY. Chang, MD等基于召回的227例的病历资料进行了研究，结果发表于2013年11月20日出版的JBJS第95卷22期。

研究者提取了2010年9月至2011年12月因召回就诊的227例患者数据，包括：人口学数据、临床表现及类型、股骨头尺寸。其中18例行双侧髋置换被排除，26例失访，27例因未行血清金属离子或MRI检查、拒绝参加、伴有禁忌症、不能忍受长时间的检查而被排除。召回首次就诊时即对所有患者进行Harris评分和髋关节残疾和骨关节炎（HOOS）评分，这两种评分都包括了疼痛情况的评估，HOOS评分还包括了机械性症状（研磨声、喀喇声等）。所有患者抽取静脉血后立即离心并提取血浆送至Depuy指定的实验室进行检测，血浆钴和铬浓度单位以ppb表示，最小单位1ppb（相当于1 μg/L and 0.1 μg/dL）所有患者均取卧位且双下肢内旋20度行拍摄X线正位片，记录髋臼外展角，小于30度或大于50度均认为是异常；髋臼假体和相邻骨面间隙大于1mm即认为是放射学透亮线。1.5TMRI检查并记录假瘤的表现和最大直径，除了髂腰肌粘液囊肿胀外，假体周围出现的任何实性或囊性信号增高均认为是假瘤。

研究最终纳入156例患者，其中左髋73例，右髋83例；女性87例，手术时平均年龄67岁（39-84岁），男性69例，手术时平均年龄63岁（36-89岁）；23%女性和12%的男性血浆钴离子浓度大于5ppb (p = 0.0619)，14%的女性和4%的男性血浆铬离子浓度大于5ppb (p = 0.0554)，假体在体内的平均时间43个月（12-59个月）。全部病例血浆钴离子浓度1.8 ppb (1-108.8 ppb) ，铬离子浓度1.0 ppb (1-33.6 ppb)，股骨头平均大小47±3 mm。

不同血浆金属离子的临床表现见表1。不同金属离子的影像学表现见表2。假瘤的平均直径：血浆钴离子< 5ppb的为4.4cm，血浆钴离子≥5ppb的为5.7cm (p = 0.0152)（图1A）；血浆铬离子< 5ppb的为4.5cm，血浆铬离子≥5ppb的为6.8cm (p = 0.007)（图1B）。臼杯外展角平均38度，外展角在30-50度以外的有21例，其中只有2例外展角因为松动超过50度。臼杯外展角异常：11%（14/128例）血浆钴离子< 5ppb，25%（7/28例）血浆钴离子≥5ppb (p = 0.065)；13%（19/141例）血浆铬离子< 5ppb，13%（2/15例）血浆铬离子≥5ppb (p = 0.999)。

研究者总结：1.在该研究样本中，以5ppb为临界值，异常的血清金属离子和更大的假瘤相关，但并不能据此对患者的症状做出预测。2.异常的血清钴离子水平明显和假体周围透亮线和假瘤形成有关；3.异常的血清铬离子水平也表现出了类似的趋势，但相关性并不显著。4.对金对金全髋置换的患者进行术后随访时，应将血浆金属离子浓度和临床、影像学表现综合评估，而不能作为一个单独的监测指标。

原文出处：

Chang EY, McAnally JL, Van Horne JR, Van Horne JG, Wolfson T, Gamst A, Chung CB.Relationship of Plasma Metal Ions and Clinical and Imaging Findings in Patients with ASR XL Metal-on-Metal Total Hip Replacements.J Bone Joint Surg Am. 2013 Nov 20;95(22):2015-20. doi: 10.2106/JBJS.L.01481.